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Aumentar tamaño del texto Disminuir tamaño del texto Partir el texto en columnas Ver como pdf 27-03-2010

Luces y sombras de la reforma sanitaria de Obama

Vicen Navarro
Sistema Digital


Estados Unidos es el pas del mundo que se gasta ms en sanidad, nada menos que el 16% de su PIB, en atencin sanitaria. Ningn otro pas se gasta tanto en sanidad como EEUU. En comparacin, Francia se gasta un 11%, Reino Unido un 8,4% y Espaa un 8,5% (este porcentaje incluye gasto pblico y gasto privado). Y, a pesar de este enorme gasto, 47 millones de habitantes no tienen ninguna cobertura sanitaria (esta cifra es probable que sea, incluso, mayor al no incluir el gran nmero de personas en aquel pas que no estn censadas), provocando la muerte de 45.000 personas al ao como consecuencia de no recibir atencin sanitaria, resultado de no tener aseguramiento sanitario y no poder pagar la atencin mdica que necesitan. En realidad, esta cifra (estimada por el conservador Institute of Medicine) subestima la mortalidad prevenible que ocurre por no tener cobertura sanitaria. Un nmero ms realista es el calculado por el profesor David Himmelstein, de la Universidad de Harvard, que ha calculado que el nmero de muertos debido a la falta de aseguramiento sanitario asciende a ms de 100.000 al ao.

Adems de la falta de cobertura que afecta al 16% de la poblacin censada, existen 62 millones de personas que tienen insuficiente cobertura sanitaria; es decir, su pliza sanitaria cubre un numero muy reducido de servicios mdicos, con lo cual, en caso de enfermedad, pueden llegar a pagar hasta un 10% o ms de sus ingresos anuales, en facturas mdicas a las compaas de seguros, a los hospitales o a los mdicos que les atienden. En realidad, el 60% de las bancarrotas individuales que se dan en EEUU se deben a personas que se han arruinado como consecuencia de no poder pagar sus facturas mdicas. La caresta en la cobertura sanitaria est tan generalizada, que el 42% de las personas que se estn muriendo como consecuencia de tener una enfermedad terminal, indican estar preocupadas por cmo ellas o sus familias pagarn sus facturas mdicas. Ningn otro pas alcanza tal nivel de crueldad. Y utilizo este trmino con todo rigor. Insto al lector a que se imagine una situacin semejante en su propia familia y que piense en la angustia de, incluso en los momentos en que la persona se est muriendo, tener que preocuparse por cmo pagar los servicios sanitarios que recibe. Esto es lo que ocurre en EEUU. Es el capitalismo duro, sin guantes.

Las causas de estos enormes problemas

A qu se debe esta situacin? Pues precisamente a que aquel pas tiene el sistema sanitario que las derechas en Espaa estn pidiendo: es decir, que el sistema sanitario se privatice, y que los ciudadanos y residentes, en lugar de pagar su atencin primordialmente a travs de impuestos, lo hagan a travs de plizas a las compaas de seguros sanitarios. El problema con el aseguramiento privado es que las compaas de seguros son empresas con afn de lucro, que tienen como objetivo optimizar sus beneficios. Este es el objetivo principal de cualquier empresa con afn de lucro. Para tales compaas, atender a las necesidades de la poblacin no es su objetivo ms importante. Es un objetivo secundario; esta funcin es slo relevante en la medida en que les sirva para mejorar sus beneficios. Su objetivo es, pues, la comercializacin de la medicina. Y sus beneficios se consiguen a base, por un lado, de que las personas que se aseguren en tales compaas de seguros privados paguen lo mximo posible en plizas y sistemas de copago y, por el otro, que tales compaas provean los servicios (contratando a los proveedores de servicios, tales como mdicos y hospitales) al mnimo nmero de personas, lo cual consiguen a base de seleccionar a la poblacin excluyendo a aquellas personas, como ancianos y enfermos crnicos, que consumen ms servicios y recursos. Incluso, en muchas ocasiones, cuando el paciente desarrolla una enfermedad crnica, las compaas de seguros les expulsan de su aseguramiento. De ah derivan sus beneficios.

Propuestas de reforma: las alternativas

Un sistema gestionado mayoritariamente por tales compaas de seguros, como el de EEUU, es enormemente ineficiente. Sus gastos administrativos son enormes: 31% de todo el gasto sanitario en EEUU es por costes administrativos (400.000 millones de dlares al ao), que incluyen las elevadsimas remuneraciones y salarios a los directivos de tales compaas, adems de gastos de supervisin, inspeccin, marketing y otros. Pero adems de insuficiente, este sistema gestionado por las compaas de seguros es muy impopular. Estados Unidos es el pas de la OCDE que tiene un porcentaje mayor de la poblacin que est insatisfecha con el sistema de financiacin del sistema sanitario. Y el 62% desearan que hubiera un sistema nacional sanitario financiado pblicamente, que cubriera a toda la poblacin. Esta propuesta, que significara la extensin del Medicare (el programa de financiacin federal que cubre a los ancianos, que es sumamente popular) a toda la poblacin, se llama single payer (el pagador nico) o Medicare for all. En este sistema, el gobierno federal pagara la mayora de las facturas y negociara directamente con los proveedores (mdicos y hospitales) el precio de los servicios. Tal propuesta es la ms popular (dos terceras partes de la poblacin la apoyan), observacin que requiere ser subrayada, pues Antonio Cao, corresponsal de El Pas en EEUU (que frecuentemente idealiza el sistema poltico estadounidense) atribuye la ausencia de un programa sanitario universal en EEUU a que la ciudadana no lo desea, asumiendo errneamente que el Congreso de EEUU representa el sentir de la poblacin estadounidense (el 68% de la poblacin no cree que el Congreso representa sus intereses). La evidencia de que la poblacin desea un cambio y que la financiacin del sistema sea responsabilidad del Estado, es abrumadora (Ver articulo La cobertura errnea de EEUU en los mayores medios de informacin espaoles. El Plural. 04.01.10). El mismo Presidente Obama cuando fue Senador en Illinois apoy tal alternativa, abandonndola despus.

Esta propuesta (que era la propuesta de los sindicatos y de la izquierda del Partido Demcrata), de aprobarse, hubiera significado que con un gasto mucho menor que el actual se podra haber provedo a toda la poblacin de cobertura sanitaria. As ocurri en Canad, pas que tena un sistema de financiacin de su sanidad idntico al estadounidense hasta que decidi eliminar las compaas de seguros y dejar que fuera el estado federal, junto con los gobiernos provinciales (homologables a las CCAA en Espaa), el que contratara tales servicios. A partir de entonces, el gasto sanitario creci ms lentamente en Canad que en EEUU, a la vez que la cobertura sanitaria aumentaba en Canad, siendo hoy mucho ms completa que la de EEUU.

A pesar de la popularidad del single payer (o Medicare for all) y de su lgica, no ha sido posible ni siquiera que se considerase tal opcin en los debates del Congreso y ello como consecuencia del enorme poder que las compaas de seguros (que quedaran excluidas en este sistema single payer) tienen sobre el Congreso de EEUU. La privatizacin del proceso electoral en EEUU ha significado que las compaas de seguro den millones y millones de dlares a polticos del Congreso (incluyendo a los candidatos Barack Obama, Hillary Clinton i John McCain) para que se opongan a que tal opcin se considere. Y no se consider. Lo mximo que lleg a considerarse fue que hubiera un aseguramiento pblico (la opcin pblica) que compitiera con el aseguramiento privado, lo cual tambin cont con la enorme hostilidad de las compaas de seguros que terminaron por eliminarla, y ello a pesar de que era otra alternativa tambin enormemente popular.

La reforma Obama

Lo que s se consigui fue que se limitaran algunos de los abusos ms extremos de las compaas de seguros, prohibindoles que excluyeran a personas con enfermedades crnicas, forzndolas a que aceptaran a todo tipo de personas y patologas, a lo cual las compaas se opusieron, pero la presin popular sobre el Congreso forz a que ste aprobara tales limitaciones. Por otra parte, la reforma tambin signific una extensin notable del aseguramiento privado, pues cubrir a treinta millones ms de asegurados, que hoy no tienen ninguna cobertura, pagando plizas que estarn subvencionadas, con ventajes fiscales (como tambin proponen las derechas tanto centrales, como perifricas- en Espaa), con lo cual sus beneficios aumentarn considerablemente. De ah que el precio de las acciones de las mayores compaas de seguros sanitarios, como AETNA, subieran de precio de 20 a 35 dlares- al da siguiente de que el Presidente Obama firmara la Ley de Reforma Sanitaria.

La ley obliga a toda la poblacin a que se asegure, de la misma manera que cualquier persona que tenga un coche tiene que asegurarlo. No es cierto, por lo tanto, que la ley universalice la atencin sanitaria en EEUU (tal como, errneamente, El Pas present con el titular, en primera pgina, l La Ley ofrece cobertura universal por primera vez en EEUU. 23.03.10). Universalizar quiere decir que el gobierno garantiza el derecho de que todo ciudadano tenga acceso a los servicios sanitarios. Con esta ley el Estado no garantiza, lo que hace es obligar a que todos los ciudadanos compren una pliza de seguros. No es, por lo tanto, comparable (como, tambin errneamente, se ha dicho) a la Seguridad Social o al Medicare, donde el gobierno federal asegura y financia las pensiones pblicas (en el primer caso) y la atencin sanitaria (en el segundo caso) a los ancianos. Es ms, excluye a 23 millones de habitantes, personas que debido a su situacin legal (inmigrantes sin papeles) o nivel de pobreza no pueden acceder a tales plizas. Ello significar (utilizando la metodologa del Institute of Medicine) que continuar habiendo veintitrs mil muertos por falta de atencin sanitaria en EEUU). Tampoco resuelve el problema de la limitada cobertura, de manera que cabe la posibilidad de que los individuos continen pagando hasta un 10% de sus ingresos para cubrir la atencin sanitaria que no entra en el aseguramiento obligatorio, pudindose arruinar en este proceso.

No es, por lo tanto, universalizacin de la sanidad, sino una expansin importante del sistema de aseguramiento privado, con subsidios federales que facilitarn la compra de las plizas de seguro, en un sistema fiscal regulado, en el que habrn cuatro tipos de aseguramientos con precios de plizas distintos segn su nivel de cobertura. Y tambin existirn limitaciones en cuanto al enorme diferencial de precios (como que las plizas de los ancianos no podrn ser ms de tres veces superiores que las de los jvenes). Toda esta regulacin supondr un enorme crecimiento de los costes administrativos y un elevado coste para las arcas del estado federal, hecho que ha utilizado el Partido Republicano para oponerse a la reforma, argumento que tiene escasa credibilidad proviniendo de ellos, puesto que la alternativa ms eficaz en reduccin de costes hubiera sido la generalizacin de Medicare a toda la poblacin, que es precisamente el enemigo nmero uno de los Republicanos (los costes administrativos de Medicare son el 6%, comparado con el 31% de las compaas de seguros sanitarios privados).

Otro elemento importante de la Ley es la expansin de la cobertura, permitiendo que los jvenes estn cubiertos con el aseguramiento de los padres hasta que tengan 26 aos (hasta ahora slo 22).

La financiacin se har primordialmente a base de:

- Un crecimiento de los impuestos sobre las plizas de seguros, que sean superiores a 10.200 dlares por individuo (32.000 millones de dlares).

- Un aumento de los impuestos sobre la industria farmacutica (16.000 millones de dlares). Esta cantidad no equivale ni al 2% de los beneficios de tal industria.

- Un aumento de los impuestos sobre las compaas de seguros (47.000 millones de dlares).

- Un aumento de los impuestos sobre las industrias de equipamientos (un impuesto semejante al IVA, incrementndose un 2.9%).

- Una reduccin muy notable de la contratacin de Medicare con compaas de seguros sanitarios (que aprob el Presidente Bush).

- Un aumento de los impuestos sobre las rentas superiores.

Una ltima observacin. La victoria de Obama ha sido una noticia positiva para el Partido Demcrata pues, en caso contrario, se hubiera debilitado enormemente. Pero, el deseo del Presidente Obama de pactar con los republicanos, tal como indiqu en otro artculo Los problemas con el pactismo: El caso de Obama (Revista Sistema, 15/01/10), llev a toda una serie de concesiones que debilitaron las propuestas iniciales y que crearon una protesta (liderada por la dirigente del Partido Demcrata en la Cmara Baja del Congreso, Nancy Pelosi) por parte de la izquierda del Partido Demcrata, que se enfrent frontalmente a Obama, exigindole que se movilizara para aprobar la Ley sin apoyo Republicano (lo cual era fcil de ver que nunca se hubiera dado). Las grandes ausencias de la Ley que la mayora de la poblacin desea como la opcin pblica- (y que incluso la mayora del Partido Demcrata aprob en su primera propuesta) fue una concesin a las compaas de seguro que no era necesaria y debilit la Ley. El pactismo de Obama debilit las reformas, bajo un argumento de realismo, detrs del cual est el conservadurismo de algunos de sus asesores principales. De ah que siendo un paso positivo, la reforma sea todava muy limitada. Los mejores planes de aseguramiento propuestos estn a aos luz de los derechos que cualquier ciudadano o residente tiene en Espaa. De ah que sera un error que en Espaa se vieran estas reformas como relevantes para nuestro pas. No lo son, pues su aplicacin significara un enorme retroceso para la poblacin espaola.

Ahora bien, para EEUU, significa una expansin de un sistema que es claramente deficiente y poco equitativo. As y todo, el punto de partida es tan deficitario que puede percibirse como un paso positivo. Y as lo percibe la poblacin estadounidense. Segn la encuesta ms reciente (U.S. Today, 23/03/10) el 46% de la poblacin considera la Ley un paso adelante, aunque aclaran seguidamente que deben hacerse reformas ms profundas. El 40% se oponen (y dentro de este 40%, el 20% se oponen por creer que es insuficiente).

El proceso de reforma ha empezado. Y como se desarrolle depender de la correlacin de fuerzas en aquel pas donde las derechas estn supermovilizadas y hasta ahora las izquierdas estaban decepcionadas. Veremos cual es el prximo paso.

El autor es Catedrtico de Polticas Pblicas. Universidad Pompeu Fabra, y Profesor de Public Policy. The Johns Hopkins University

(www.vnavarro.org)



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