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Aumentar tamaño del texto Disminuir tamaño del texto Partir el texto en columnas Ver como pdf 16-06-2015

Patologas cardiovasculares en expuestos al asbesto (II)

Francisco Bez Baquet
Rebelin


Sndromes paraneoplsicos asociados al mesotelioma o al cncer pulmonar 

Los sndromes paraneoplsicos son las disfunciones de cualquier sistema o aparato fisiolgico, en portadores de neoplasia maligna (mesotelioma o cncer de pulmn incluidos), y que no son producidas por metstasis.

Examinar el cncer de pulmn, de laringe o el mesotelioma, en su relacin con la exposicin al asbesto, y no tomar en consideracin a los sndromes paraneoplsicos derivados de dichas neoplasias malignas, sera tanto como tratar de los peligros del fuego, y no hacer mencin de la inhalacin del humo.

El sndrome paraneoplsico es, en una cierta proporcin de casos, el primer sntoma que puede alertar sobre la concurrencia de una neoplasia maligna, antes de que, por s misma, se haya llegado a manifestar directamente.

Cuando un paciente sin cncer conocido se presenta con uno de los sntomas tpicamente asociables a un sndrome paraneoplsico, la posibilidad de un diagnstico de malignidad debe ser contemplada, y, consecuentemente, el protocolo oportuno debe ser implementado. En el caso de quienes han estado expuestos al amianto, tanto laboralmente, como en razn de vecindad o parentesco y convivencia, con mayor motivo, evidentemente. Por consiguiente, una anamnesis exhaustiva, es de especial relevancia.

Determinados trastornos paraneoplsicos suponen un peor pronstico, si cabe, sobre el curso de la afectacin, y, en cierta proporcin, sern la causa directa del desenlace fatal.

Aun cuando en Rusch (1990) se sustenta el criterio de que los sndromes paraneoplsicos relacionados con el mesotelioma estn exclusivamente asociados al mesotelioma benigno (de etiologa no relacionable con la exposicin al asbesto), y que, por consiguiente, el diagnstico de mesotelioma maligno estara siempre excluido cuando ste se presenta en conjuncin con alguno de los susodichos sndromes, no obstante, esa opinin no es compartida por aquellos otros autores, para los que, por el contrario, dicha relacin s ha sido evidenciada.

Como tendremos ocasin de ver en su momento, algunos de esos trabajos relativos al mesotelioma maligno, en asociacin con alguno de los sndromes paraneoplsicos de los que nos ocuparemos, corresponden a una etiologa por asbesto, debidamente confirmada -vase, por ejemplo: Schuster et al. (2010)-.

Adems, tal circunstancia de comorbilidad, por mesotelioma, y por un sndrome paraneoplsico derivado de esa neoplasia, en un trabajador del sector naval, expuesto al asbesto, la veremos tambin reflejada en el mbito judicial espaol: ATS 6765/2002, por cierto, que con resolucin desfavorable para el operario-.

Aqu nicamente nos ocuparemos de aquellos sndromes que afectan al sistema cardiovascular: taponamiento cardaco, sndrome de la vena cava superior, tromboflebitis migratoria, endocarditis trombtica no bacteriana, vasculitis leucocitoclstica paraneoplsica, trombocitosis, coagulacin intravascular diseminada, embolismo pulmonar, anemia hemoltica auto inmune, y pancitopenia.

Taponamiento cardaco

Otro de los padecimientos olvidados, circunstancialmente relacionado con la exposicin al amianto, es el taponamiento cardaco, que suele presentarse en concordancia con el mesotelioma pericrdico, sin que quepa descartar tampoco su vinculacin con el cncer pulmonar y en general, con el mesotelioma, en cualquiera de los asentamientos de este ltimo: Holdener et al. (1986).

Consiste en la compresin del corazn, que resulta de la acumulacin de sangre o lquido en el espacio existente entre el miocardio (el msculo del corazn), y el pericardio (el tejido del saco exterior que lo recubre).

Esta situacin impide que los ventrculos del corazn se expandan completamente, como lo haran en condiciones de normalidad, y por ello no pueden llenarse suficientemente, ni bombear sangre adecuadamente.

Un caso de fallecimiento por carcinoma pulmonar de clula no pequea, metastsico, en progresin, y taponamiento cardaco secundario a derrame pericrdico maligno, en un trabajador expuesto al amianto en una industria de fabricacin de productos de friccin para vehculos, es el objeto de la resolucin judicial STSJ CAT 4928/2012.

Es poco frecuente que el taponamiento cardaco resulte ser la manifestacin patolgica inicial, aunque, no obstante, tal concreta circunstancia es el objeto de alguno de los trabajos incluidos en nuestra bibliografa.

Su existencia implica un severo trastorno hemodinmico. Las enfermedades neoplsicas, en general, son una causa importante de taponamiento cardaco, incluyendo a las originadas por la exposicin al amianto, y muy particularmente, por lo que se refiere al mesotelioma pericrdico, tambin cuando ste obedece a dicha etiologa, de nuestra especfica consideracin.

El taponamiento cardaco es una condicin de emergencia, que requiere de hospitalizacin. Sus sntomas suelen ser: ansiedad, inquietud, dolor en el pecho, agudo, punzante, que se irradia al cuello, a los hombros, a la espalda o el abdomen, y que empeora con la respiracin profunda o con la tos; las venas del cuello pueden estar dilatadas, dificultad respiratoria, desmayos, mareos, palpitaciones, respiracin acelerada, vrtigo, somnolencia, pulso dbil o ausente, inflamacin del abdomen o de otras reas, piel plida, azulada o griscea.

Su tratamiento, generalmente consiste en la pericardiocentesis (procedimiento para drenar el lquido que se encuentra en el inmediato entorno del corazn), y eventualmente, cortando y extrayendo parte del pericardio: es la pericardiectoma quirrgica o ventana pericrdica, que eventualmente puede servir para efectuar biopsia del tejido pericrdico retirado.

No obstante, cuando el taponamiento es generado por un mesotelioma pericrdico (que es, ahora precisamente, objeto de nuestro particular inters en el presente contexto), no suele haber respuesta positiva a dichos tratamientos.

Para el taponamiento cardaco, en su relacin con el mesotelioma, principalmente con el pericrdico, ver: ( [1] )

En su relacin con la exposicin al amianto, es considerado en: Jessurun et al. (1996).

El taponamiento cardaco vinculado al mesotelioma, ha sido advertido tambin en animales. Ver: Balli et al. (2003), Closa et al. (1999), Ikede et al. (1980), Wiedner et al. (2008). Para el taponamiento cardaco, en relacin con el cncer pulmonar, ver: ( [2] )

Sndrome de la vena cava superior

El sndrome de la vena cava superior, es otro trastorno paraneoplsico, que tambin se asocia, entre otros padecimientos, al mesotelioma y al cncer de pulmn. En su relacin con el mesotelioma, ver: Borow et al. (1973), Gmez Huelgas et al. (1994), Lanciego et al. (2001), Martin et al. (1991), Ragalie et al. (1983), Ozkan et al. (2004), Marcy et al. (1997) & (2001), Shah et al. (1996), Gordon et al. (1982).

En su relacin con el cncer pulmonar, ver: ( [3] )

En dicho contexto, se produce por compresin del tumor, sobre la vena cava superior, que, al encontrarse cerca de los ganglios linfticos, en el pecho, es por lo que, cuando los mismos se agrandan, como es en el caso de algunos tipos de cncer, mesotelioma incluido, dicha vena puede ser comprimida, produciendo la disminucin de la velocidad de la circulacin sangunea, e incluso el bloqueo completo. Evidentemente, este sndrome es una emergencia mdica.

En Thammakumpee et al. (2007), los autores encuentran en su cohorte de pacientes del cncer pulmonar de clula pequea, un 18% de afectados por sndrome de la vena cava superior.

Como se indica en Christodolou et al. (2002), el sndrome de la vena cava superior es un factor de mal pronstico para la supervivencia.

Los signos y sntomas correspondientes, son la disnea, la tos, el dolor de cabeza, la pltora facial (acumulacin de sangre en el rostro), la distensin venosa en el cuello y en la parte superior del pecho y brazos, edema de las extremidades superiores, estridor, disfagia, ronquera o cambio de la voz, ortopnea, visin distorsionada, nauseas, mareo, cianosis.

El edema cerebral puede conducir a cambios en el estado mental, tales como confusin, coma, o migraas.

La aparicin del edema cerebral es infrecuente, pero puede ser mortal. En cualquier caso, el sndrome de la vena cava superior representa un peor pronstico de la neoplasia maligna asociada, refirindonos en ello primordialmente a la vinculacin con el cncer pulmonar, toda vez que, en el caso del mesotelioma, desgraciadamente, ello no supone ms que un cierto adelanto en una resolucin igualmente fatal.

Los sntomas clnicos se pueden desarrollar progresivamente, durante varias semanas, o ms. Desde la aparicin de los sntomas, hasta el diagnstico, pueden llegar a transcurrir hasta cuatro semanas.

Un caso de sndrome de la vena cava superior, asociado a cncer pulmonar, en simultaneidad con taponamiento cardaco, es descrito en: Martin et al. (2002).

Excepcionalmente, el sndrome de la vena cava superior puede ser determinante de manifestaciones patolgicas oculares. En Barquero-Romero et al. (2008), se presenta un caso de inflamacin periorbital, edema conjuntival y una proptosis orbital, en un paciente que presentaba obstruccin paraneoplsica de la vena cava superior. Vase tambin: Saeed et al. (2006).

Entre los trabajos relacionados con el sndrome de la vena cava superior, que hacen mencin expresa del asbesto, tendremos: Zutic (1999).

Tromboflebitis migratoria o Sndrome de Trousseau

El sndrome de Trousseau, o tromboflebitis migratoria, es una coagulopata adquirida, que ocasiona una tromboflebitis migratoria, y es un trastorno paraneoplsico en el que se producen mltiples trombosis, tanto en las venas superficiales, como en las profundas.

Se presenta como un ndulo doloroso sobre un trayecto venoso superficial, con fiebre y leucocitosis, que generalmente ceden en dos o tres semanas, pero reaparecen otros ndulos en el mismo lugar, o en otros territorios venosos, tanto en extremidades inferiores como superiores. La enfermedad cursa con episodios tromboemblicos.

A veces, se presentar asociado a la endocarditis trombtica no bacteriana, otro sndrome paraneoplsico, del que tambin nos ocupamos al tratar de los relacionados con el cncer de pulmn, por corresponder mayormente a dicha asociacin. Ver: Bessis et al. (1995), Kossmann (1980).

Para la asociacin del sndrome de Trousseau con el cncer pulmonar, ver: Bellido Casado et al. (1997), Klemencie (1971), Sato et al. (2006), Zger & Demarmels Biasiutti (1999).

Para el sndrome de Trousseau, asociado al mesotelioma, ver: Matsui et al. (2007).

Endocarditis trombtica no bacteriana o endocarditis marntica

Se trata de una inflamacin de las vlvulas cardacas, caracterizada por precipitaciones de pequeas masas de fibrina, trombos de plaquetas y de otros elementos sanguneos, formando vegetaciones estriles, sobre las vlvulas de ambos lados del corazn.

En algunos casos, su diagnstico es postmortem, a travs de autopsia. No obstante, a veces su hallazgo es el primer sntoma de una neoplasia oculta, si bien, habitualmente su emergencia coincide con el estado terminal del cncer.

Suele ser determinante, en una cierta proporcin de los casos, de infarto cerebral, nico o mltiple, otros eventos isqumicos, afasia, hemiparlisis u otros trastornos neurolgicos severos. Su agresividad y tendencia a los eventos recurrentes, demandan un tratamiento temprano y enrgico.

Para la asociacin al cncer pulmonar, de la endocarditis trombtica no bacteriana, ver: ( [4] )

Vasculitis leucocitoclstica paraneoplsica

Para la relacin de la vasculitis leucocitoplstica con el cncer pulmonar, ver: Cosar-Alas et al. (2007), Solans-Laqu et al. (2008), Kurzrock et al. (1994), Odeh et al. (2001), Ponge et al. (1998), Watz et al. (2004), Rozembaum et al. (1996).

Tambin es un sndrome paraneoplsico asociado al mesotelioma: Wong et al. (2012).

Su relacin con la exposicin al asbesto, es tratada en: Rihova et al. (2005).

Se trata de un padecimiento que, aparte de su repercusin puramente somtica, importante, aade tambin un innegable factor psquico netamente negativo, en la medida en la que la enfermedad se exterioriza en la piel del enfermo, haciendo patente su condicin mrbida, y, por consiguiente, contribuyendo a deprimir, ms aun, el estado de nimo del paciente.

Trombocitosis

Atendiendo ahora a lo que es otro trastorno paraneoplsico relacionado con el mesotelioma, nos ocuparemos de la trombocitosis.

Consiste, esquemticamente, en la presencia en sangre de un alto nmero de plaquetas, considerndose que la misma se manifiesta, a partir de recuentos que arrojen ms de 750.000 por milmetro cbico, si bien, en condiciones de normalidad, dicho recuento suele ascender generalmente a valores comprendidos entre las 150.000 y las 450.000.

El mesotelioma maligno es una de las patologas desencadenantes de la trombocitosis reactiva. Ver: Chahinian et al. (1982) & (1984), De Pangher Manzini (2005), De Pangher Manzini et al. (1990) & (2010), Higashihara et al. (1992), Jori et al. (1968), Nakano et al. (1986), Nojiri et al. (2011), Olesen & Thorshauge (1988), Ruffie et al. (1989), Tange et al. (1995), Ustundag et al. (2000), Ferrero et al. (2010), Koksal et al. (2014).

Hay un consenso generalizado, en que la trombocitosis, en el paciente con mesotelioma, objetiva una peor prognosis, y frecuentemente vendr asociada a otras complicaciones que tambin agravan ms aun el pronstico. Su prevalencia, entre los afectados por mesotelioma, es elevada.

La trambocitosis reactiva a otros padecimientos, como es el caso del mesotelioma, es considerada una enfermedad de auto-inmunidad. Ver: Bean (1965).

La veremos relacionada con diversas patologas de dicha ndole, que tambin evidencian nexo con la exposicin al amianto: con la artritis reumatoide ver: Ehrenfeld et al. (1977), Farr et al. (1983), Hedfalk (1969), Hutchinson et al. (1976), Selroos (1972); con neoplasias malignas que corresponden al sistema linftico-hematopoytico (linfomas) vase: Randi et al. (1992), Seidler et al. (2009), Chintapatla et al. (2012).

Entre los trabajos que abordan la inclusin de la trombocitosis, y que hacen expresa mencin del amianto, tendremos: ( [5] )

Coagulacin intravascular diseminada

La coagulacin intravascular diseminada (CID), es otro trastorno paraneoplsico, que tambin es relacionado con el mesotelioma, entre otras diversas neoplasias malignas. Ver: Antman et al. (1983), Jin et al. (2006), Kawakita et al. (1992), Liu et al. (1993), Molina Boix et al. (1985).

Esta enfermedad, consiste en la produccin de una cantidad excesiva de pequeos cogulos intravasculares, incluyendo defectuosos componentes microcirculatorios, disfuncin endotelial, que causan mbolos en los vasos sanguneos pequeos, y, adems, consumiendo los componentes de la cascada de la coagulacin, y tambin las plaquetas, con lo cual, al agotarse tales factores de la coagulacin, con frecuencia determinan hemorragias importantes. Evidentemente, se trata de una emergencia mdica.

La CID evoluciona bruscamente, teniendo siempre un curso grave. Es una enfermedad trombohemorrgica, toda vez que se pueden observar, tanto episodios hemorrgicos como trombticos en un mismo paciente, simultneamente, contribuyendo, con ello, al desarrollo de un fallo multiorgnico.

En la CID, las anormalidades de la coagulacin ms comunes, son la trombocitopenia, la hipofibrinogenia, el dmero-D elevado y los productos de la degradacin del fibringeno (protena soluble del plasma sanguneo, precursor de la fibrina).

Los dmeros-D, son productos de la degradacin de la fibrina (protena que, en el proceso de la coagulacin sangunea, forma redes tridimensionales).

La trombocitopenia la tendremos en cualquier situacin patolgica en la que se constate un recuento plaquetario inferior a cien mil plaquetas por milmetro cbico. Consiste, por consiguiente, en la disminucin de la cantidad de plaquetas circulantes en el torrente sanguneo, por debajo de los niveles normales, que, en trminos generales, se sitan entre las ciento cincuenta mil y las cuatrocientas mil plaquetas por cada milmetro cbico.

Sus signos y sntomas son: hemorragia nasal o gingival (de encas), presencia de sangre en la orina, el esputo o las heces, ampollas cutneas con contenido hemtico, hemorragia escleral, equimosis y petequias. El sangrado ocurre en los de los pacientes, y con resultado fatal, en algo menos de de los mismos.

Las petequias son lesiones pequeas de color rojo, formadas por la extravasacin de un pequeo nmero de eritrocitos, cuando se daa un capilar.

La equimosis consiste en un sangrado dentro de la piel, con un rea grande, de ms de un centmetro de dimetro.

El dao del endotelio vascular (epitelio simple que tapiza el interior de los vasos sanguneos, y que, en los capilares, constituye por s solo la pared de dichos vasos), es un deterioro que puede desempear un importante papel en la fisiopatologa de la coagulacin intravascular diseminada (CID), que es una complicacin frecuente de los tumores malignos, mesotelioma incluido.

El exceso de secrecin, o las fugas de endotelina-1, el ms potente vasoconstrictor natural conocido, desde las clulas endoteliales lesionadas, puede provocar vasoespasmo y agravar el proceso de la CID, facilitando la formacin intravascular de microtrombos, y en ltima instancia, conduciendo a la disfuncin isqumica final de los rganos.

La deshidrogenasa lctica en suero, suele elevarse, en ms de de los pacientes, bien sea en el curso de la CID, o bien con posterioridad.

La CID es una complicacin frecuente en una amplia variedad de tumores, mesotelioma incluido, y su aparicin es causa de morbilidad aadida, y de mortalidad, en un significativo nmero de pacientes.

Para la asociacin de la CID con los tumores slidos, en general, ver: Al-Mondhiry (1975), Colman & Rubin (1990), Ishibashi et al. (1994), Katoh & Ohsato (1985), Sallah et al. (2001).

Entre los trabajos relacionados con la coagulacin intravascular diseminada, que hacen expresa mencin del amianto, tendremos: Hamilton (1983), Antman et al. (1983).

Embolismo pulmonar

El embolismo pulmonar, es otro trastorno paraneoplsico, asociado al mesotelioma, entre otras patologas. Entre los pacientes de mesotelioma, se suele presentar, aproximadamente, en un tercio de los casos. Ver: Nguyen et al. (2008).

Consiste en la obstruccin arterial pulmonar, a causa de un trombo formado por un cogulo de sangre, el aire, o clulas tumorales agrupadas, desarrollado in situ, o procedente de material del sistema venoso.

Los sntomas, de sbito comienzo, consisten en disnea, taquipnea, dolor torcico, tos (con o sin hemoptisis), y, en los casos de grado severo, hipotensin, prdida de conciencia, e incluso la muerte.

El embolismo pulmonar es una de las situaciones que ms propician un error en el diagnstico, al menos inicialmente: Schiff et al. (2009). En dicho trabajo, se informa sobre un total de 583 errores, cometidos por otros tantos mdicos examinadores. Un alto porcentaje de casos, no son reconocidos ante-mortem: Celi et al. (2009).

Sobre el embolismo pulmonar, en los afectados por las patologas asociadas a la exposicin al amianto, ver: Mordasini et al. (1998), Chen & Newman (1990).

En relacin, especficamente, con el mesotelioma, se trata de dicho asunto en: ( [6] )

El embolismo pulmonar, asociado al cncer pulmonar, es tratado en: Schouwink et al. (1998), Vertun-Baranowska et al. (1996), Lee et al. (2010), Ma et al. (2010), Sun et al. (2010), Li et al. (2009), Villanueva et al. (2009).

Anemia Hemoltica Auto inmune (AHAI, AIHA en ingls)

Otro trastorno paraneoplsico asociado al mesotelioma, es la Anemia Hemoltica Autoinmune (AIHA). Consiste en una anemia hemoltica adquirida, producida por la presencia de autoanticuerpos, que aglutinan o producen la lisis de los eritrocitos. El sistema inmunolgico ataca a los propios glbulos rojos, lo cual determina su destruccin.

Sus sntomas suelen ser: anemia, palidez, lceras en las piernas y en los pies, y color amarillento de la piel o de los ojos.

Para su asociacin con el mesotelioma, ver: Gutirrez-Rave Pecero et al. (1990), Selleslag et al. (1989).

Para su asociacin con el cncer pulmonar, ver: ( [7] )

Pancitopenia

La pancitopenia es estado mrbido caracterizado por una reduccin en el nmero de eritrocitos, hemates o glbulos rojos, en el de los leucocitos o glbulos blancos y en el de los trombocitos o plaquetas de la sangre. Es un sndrome paraneoplsico, asociado al carcinoma pulmonar o broncognico.

Basta reflexionar sobre la ndole de las funciones fisiolgicas respectivas de los tres tipos de los componentes sanguneos involucrados en este sndrome paraneoplsico, para comprender la severidad del compromiso que el mismo representa para viabilidad vital inmediata del enfermo, y, al propio tiempo, para sopesar, una vez ms, la insuficiencia descriptiva de lo que es slo una verdad a medias, como es el caso de la denominacin enfermedad pulmonar asociada a la exposicin al amianto, cuando se es el origen del cncer pulmonar o broncognico.

La pancitopenia, en relacin con la exposicin al amianto, es citada en: Chinushi et al. (1990).

Para la asociacin entre pancitopenia y cncer de pulmn, ver: Cosar-Alas et al. (2007), Kholoshina et al. (1989), Kodama et al. (1995). Raz et al. (1984), Law (1973).

Un caso de pancitopenia asociada a mesotelioma es citado en Sato et al. (1994), pero tambin concurran metstasis pulmonares.

Metstasis del mesotelioma

La metstasis consiste en la difusin del foco canceroso primario, hasta un rgano o tejido distinto de aqul en el que se inici la neoplasia maligna. La inmensa mayora de las muertes originadas por cnceres no detectados, corresponden a la metastatizacin de dicho cncer oculto. Aqu nos ocuparemos de aquellas que, estando originadas por un mesotelioma o por un cncer pulmonar, afectan al sistema cardiovascular, en alguno de sus rganos integrantes.

Las metstasis, junto con la caquexia, constituyen la fase terminal del cncer, y, dicho en lenguaje coloquial, representan el ltimo escaln en el descenso a la tumba. El primer escaln en ese descenso, en el concreto contexto de nuestro inters aqu, es la inhalacin del asbesto. En retrospectiva post-mortem, en la serie de casos examinados por Finn et al. (2012), el 87.7% presentaba diseminacin extrapleural, es decir, metstasis.

La principal causa de muerte de un paciente afectado por el cncer, generalmente son las metstasis, si bien, en el caso concreto del mesotelioma, dada la agresividad del mismo, y dado su frecuente desarrollo galopante, esta afirmacin tiene que ser ligeramente matizada. En series de autopsia, las metstasis se encuentran slo entre el 30 y el 50% de los pacientes. Su presencia, o su ausencia, son decisivas, a la hora de establecer la esdificacin del cncer.

Con la progresin de la enfermedad maligna, habitualmente podr afectarse el diafragma, el hgado, el pericardio, con taponamiento cardiaco, producindose sndrome de vena cava superior ambos de carcter paraneoplsico, y de los que nos ocupamos en sus correspondientes apartados-.

Fijemos nuestra atencin en un caso: el reflejado en Grellner & Staak (1995); se trataba de un paciente que a los 54 aos de edad, y tras una exposicin ocupacional al asbesto, de ms de 27 aos, falleci 2 aos y 4 meses despus del diagnstico, y cuya autopsia revel un mesotelioma pleural localmente avanzado de ambas partes, involucrando el pericardio, el corazn, el diafragma derecho, hgado y peritoneo. Adems, presentaba numerosas metstasis en los ganglios linfticos y una diseminacin hematgena de las metstasis en ambos pulmones, en la glndula tiroides, en el peritoneo y en los msculos del esqueleto: el msculo temporal izquierdo y los msculos proximales de las extremidades del esqueleto del brazo derecho, y ambos muslos, mostraron mltiples metstasis. El compromiso de dos rganos del sistema cardiovascular, por consiguiente, aqu no suponen ms que unas localizaciones concretas, en un contexto de diseminacin generalizada.

Cuando, para referirse a las patologas asociadas a la exposicin al asbesto, se habla de enfermedad pulmonar, patologa pleuropulmonar o del aparato respiratorio, se est obviando tomar en consideracin, entre otras muchas situaciones, tambin a aquellas que responden a un desenlace como el correspondiente al caso aqu ahora comentado.

En efecto, cuando situaciones como la descrita estn vinculadas a la exposicin al amianto, se hace evidente el cruel sarcasmo que supone caracterizar a las patologas asociadas al asbesto, meramente como enfermedades del aparato respiratorio, algo que no es exacto, ni siquiera prescindiendo de considerar a las metstasis, y ello es as, tanto por mor de los sndromes paraneoplsicos asociados a las neoplasias malignas del asbesto singularmente, el mesotelioma y el cncer pulmonar-, sino que tambin, incluso, por el de lo que podramos llamar las patologas directas inherentes a dicho tipo de exposicin, como es el caso, por ejemplo, del cncer de ovarios, del de laringe, del mesotelioma peritoneal, del mesotelioma para-testicular, o de la acropaquia o hipocratismo digital, todas ellas patologas con asentamiento extra-torcicas.

Por todo lo expuesto, cabe concluir que toda esta cmara de los horrores, cuando su etiologa responde a una situacin previa de exposicin al amianto, ya sea laboral, domstica o del entorno fabril, es una faceta que no puede ser olvidada, a la hora de evaluar los riesgos derivados del mantenimiento del uso industrial del crisotilo. Su alargada sombra forma parte indisoluble de esta trgica historia.

La propagacin del foco canceroso, por el mesotelioma pleural o por el pericrdico, hacia las estructuras mediastnicas, cuenta con casustica representada en la literatura mdica. Limitndonos al mesotelioma pericrdico, tendremos: Akamoto et al. (2008), Nilsson & Rasmuson (2009), Sharma et al. (2004).

Dao iatrognico

Sufrir por sanar, el dao iatrognico generado en la terapia meramente paliativa de las patologas asociadas a la exposicin al amianto, abarca un amplio abanico de situaciones, de las que aqu nos ocuparemos exclusivamente de las que ataen al sistema cardiovascular, en conformidad con nuestro propsito general, de abordar, en su conjunto, a las patologas derivadas de dicha exposicin, que especficamente afectan a dicho asentamiento anatmico.

Todos los procedimientos invasivos pleurales tienen el potencial de causar dao. Las complicaciones iatrognicas de los procedimientos quirrgicos pleurales, incluyen: empiema, laceracin de la arteria intercostal, hemotrax y neumotrax, as como la puncin de otros rganos. En muchas de estas complicaciones, se ve amenazada la vida del paciente, y tambin aumentar la morbilidad y la duracin de la estancia hospitalaria: Dunscombe & Maskell (2012).

Especial nfasis habremos de poner, en resaltar la extraordinaria agresividad del procedimiento quirrgico conocido como neumonectoma extrapleural (PPE), que, por ejemplo, le fue aplicado al co-fundador de ADAO (Asbestos Disease Awareness Organization), Alan Reinstein, diagnosticado de mesotelioma, y que consiste en la eliminacin de un pulmn, de la pleura y del diafragma, y, a veces, tambin del pericardio.

Como se indica en la web de ADAO, esta ciruga es una de las ms terribles que una persona puede sufrir. Vase: Hasegawa &Tanaka (2008).

La neumonectoma extrapleural, como ya hemos explicado, es la ciruga usada para extirpar un pulmn enfermo, parte del pericardio (la membrana que cubre el corazn), parte del diafragma (el msculo que se encuentra entre los pulmones y el abdomen) y parte de la pleura parietal (la membrana que recubre el trax). Este tipo de ciruga se usa con mayor frecuencia en el tratamiento del mesotelioma maligno.

En Collaud & Perrot (2012), los autores enumeran las potenciales complicaciones que eventualmente se pueden presentar en la neumonectoma extrapleural: fibrilacin auricular, aspiracin / neumona / sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA), embolia pulmonar, disfuncin renal severa, leo (interrupcin aguda del trnsito intestinal) prolongado, sndrome de platipnea-ortodesoxia (SPO) (disnea e hipoxemia que slo se produce en posicin erecta), infarto de miocardio / paro cardiaco, accidente cerebro-vascular, dehiscencia de parche diafragmtico, quilotrax, hemotrax, fstula broncopleural, tamponada cardiaca, fisiologa cardaca constrictiva, dehiscencia de parche de pericardio, y perforacin esofgica.

Otras complicaciones derivadas de la aplicacin de la neumectoma extrapleural al tratamiento del mesotelioma pleural maligno, han sido igualmente descritas: fallecimiento, fstula broncopleural, empiema post-neumonectoma, quilotrax, hemorragia intra-torcica, fibrilacin auricular, sndrome de distrs respiratorio agudo, aspiracin, intubacin prolongada, desplazamiento del mediastino con taponamiento subagudo, insuficiencia renal, parlisis de cuerdas vocales, insuficiencia del ventrculo derecho, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda, neumona, lesin pulmonar aguda, paro cardaco, infarto de miocardio, y, por error de revisin, hernia cardaca, restriccin del gasto cardaco, o herniacin gstrica: Opitz et al. (2006), Tokunaga et al. (2007), Sugarbaker et al. (2004). Algunas de las complicaciones mencionadas, requieren de reintervencin inmediata, con lo cual, inevitablemente, se abre la puerta a otras posibles complicaciones ulteriores.

En Yan et al. (2009), en una cohorte de pacientes de mesotelioma maligno, a los que se haba aplicado neumonectoma extrapleural, constataron que la morbilidad y mortalidad perioperatoria fueron del 37 y del 5,7%, respectivamente. Las complicaciones presentadas, fueron: hemotrax, fibrilacin auricular, empiema, fstula broncopulmonar, insuficiencia cardaca del ventrculo derecho, neumona, pericarditis constrictiva, edema pulmonar agudo, hernia del intestino delgado, y coagulopata intravascular diseminada. La mediana de supervivencia fue de 20 meses, con una supervivencia a los 3 aos, del 30%.

En Cicenas et al. (2004), los autores pasan revista a las complicaciones derivadas de la aplicacin al tratamiento del mesotelioma pleural maligno, de las siguientes variantes de su abordaje quirrgico: pleuropulmonectomas, incluyendo las ampliadas con la reseccin del pericardio y subtotal del diafragma, pleurectomas parietales sin reseccin del pulmn, y reseccin parcial del tumor (reduccin de su volumen). Las complicaciones surgidas fueron: fstulas del mun bronquial originado, quilotrax, lesiones del ganglio simptico y hemotrax (acumulacin rpida de sangre en el espacio pleural). Cerca del 3% de los pacientes murieron inmediatamente despus de la operacin.

En Maguire et al. (2013), los autores relatan un caso de insuficiencia cardiaca debida a tensin por hidrotrax, tras haberle practicado una neumonectoma extrapleural izquierda a un paciente de mesotelioma pleural, y como consecuencia de un derrame pleural masivo, izquierdo, con desplazamiento del mediastino.

Las complicaciones y riesgos correspondientes, en la realizacin de la fibrobroncoscopia, cualquiera que sea su finalidad, y especficamente en la ejecucin de una biopsia, presenta los siguientes, mencionados en la literatura mdica: muertes, hemorragia pulmonar (masiva y fatal), neumomediastino, embolizacin cerebral, perforacin pleural visceral, meningitis, bacteremia, neumona aguda, espasmo coronario, isquemia miocrdica, enfisema mediastnico, perforacin bronquial, pneumotorax, hipoxemia arterial (desaturacin de oxgeno, presin arterial de oxgeno, inferior a 60 mm Hg), hiperventilacin, funcin pulmonar pobre, broncoespasmo, sangrado, hemoptisis aguda, reaccin vasovagal, fiebre, arritmias cardiacas, incluyendo taquicardia (elevacin del pulso), complicaciones derivadas de la sedacin, insercin de un tubo en el pecho

En Churg et al. (1978), se relata un caso de mesotelioma pericrdico, en un paciente que, 15 aos antes, haba sido tratado de angina pectoris mediante el depsito en la cavidad pericrdica, de una mezcla de polvos de amianto y de fibra de vidrio, una actuacin que, en 1963, debiera haber sido evitada, teniendo presentes las evidencias de todo tipo que ya existan, sobre el poder cancergeno de las fibras de asbesto. La reflexin de Ramazzini sobre el rol de los enterradores, a los que algunos mdicos deberan eterno agradecimiento, por enterrar tambin a sus errores, acude presta a nuestra mente.

Un caso de exitus in tabula, determinado por un taponamiento cardaco, iatrognico, surgido en el tratamiento de un embolismo pulmonar, asociado a mesotelioma pleural, es descrito en: Madea & Henssge (1990).

Otro caso de taponamiento cardaco, con resultado de muerte, originado en (o por) la prctica de una biopsia pulmonar, guiada por tomografa computarizada, lo veremos relatado en: Mitchell et al. (2008).

Un caso de difusin iatrognica de un mesotelioma pericrdico, es abordado en: Gnday et al. (2013).

A pesar de los avances habidos en imaginera mdica, la biopsia sigue siendo el medio ms certero de diagnstico del mesotelioma: Zahid et al. (2011). Tambin ha sido utilizada para el diagnstico de la asbestosis: Walton & Skeoch (1968).

En este ltimo supuesto, la finalidad, ms que teraputica (meramente paliativa, por ms seas), puede obedecer a una motivacin bien distinta: para objetivar la afectacin, en un contexto de reclamacin de una indemnizacin por las secuelas permanentes de una exposicin, que frecuentemente ser de ndole laboral. Permtasenos expresar nuestro rechazo a la necesidad de tal recurso para el diagnstico, con el riesgo inherente a su prctica, para ese tipo de finalidad.

El tromboembolismo venoso, originado por la terapia multimodal en los pacientes de mesotelioma y de cncer de pulmn de clula no pequea, es abordado en Patel et al. (2009).

Polimorbilidad

Limitaremos nuestra consideracin, a los casos de polimorbilidad asociada a una exposicin al amianto, en los que ha sido involucrado alguno de los rganos integrantes del sistema cardiovascular.

En Greenberg (1998), el autor resalta el hecho de que el asbesto es un carcingeno multicntrico, siendo relativamente frecuente, aunque de forma minoritaria, la concurrencia en simultaneidad de varios tumores malignos primarios, haciendo referencia a los diversos matices que se derivan de dicha caracterstica: la ambigedad en las estadsticas, la arbitrariedad en las anotaciones de los certificados de defuncin, la asignacin inadecuada de algunos asentamientos como metstasis, sin serlo verdaderamente, etc.

En la sentencia STSJ CAT 4928/2012 (Recurso n 2747/2011), se relata el caso de un trabajador de la empresa FEDERAL MOGUL FRICTION PRODUCTS, S.A.U., afectado doblemente por un mesotelioma peritoneal maligno, y por otro pericrdico.

El apelativo de polimorbilidad bizarra nos vendr justificado, cuando se trate, o bien de asociaciones inslitas, por su propia naturaleza, o bien por su nmero, de tres, y, en algn caso, de cuatro, y hasta de cinco neoplasias distintas, como tiene registrado la bibliografa, entre ellas, eventualmente, alguna imputable indudablemente al amianto, habiendo mediado su exposicin, que suele ser laboral, en la generalidad de los casos.

El padecimiento de una patologa asociada a la exposicin al amianto, no es, desgraciadamente, ninguna suerte de salvoconducto de huida para no ser atrapado por cualesquiera de las otras enfermedades con la misma etiologa; ms bien, podra ser todo lo contrario. Por ello, cuando se indemniza por una nica de esas afectaciones, se est indemnizando tambin (o, ms bien, debera serlo), por ese riesgo aadido, y por el estado anmico permanente del indemnizado, bajo esa espada de Damocles, bajo esa permanente amenaza, de presentacin sincrnica o metacrnica de ms de una neoplasia maligna.

En algunos de los trabajos incluidos en nuestra bibliografa, se reflexiona sobre las implicaciones de esta circunstancia de polimorbilidad, en la esperanza de vida del afectado, y, eventualmente, sobre su derecho de indemnizacin.

A este respecto, resulta especialmente ilustrativo el caso descrito en Chen & Newman (1990), correspondiente a un paciente con antecedentes confirmados de exposicin laboral al amianto, el cual presentaba, simultneamente, los siguientes padecimientos: atelectasia redonda, asociada con obstruccin bronquial, neumona obstructiva y trombosis arterial. La autopsia revel, adems, una remarcada paquipleuritis y una asbestosis, radiolgicamente inaparente. De esta vctima del amianto, en verdad, tambin habra podido decir la Doctora Bachelet, que no tena asbestosis, al igual que lo hizo respecto del suicidado Eduardo Mio Prez.

Por parte de Kobayashi et al. (1983), se nos relata un caso, puesto de manifiesto por la autopsia, de asbestosis pulmonar con fibrosis generalizada en varios rganos. Adems, con afectacin simultnea de carcinoma pulmonar y de glomerulonefritis. Cuerpos asbestsicos y fibras de amianto no encapsuladas fueron identificados en los rganos que presentaban fibrosis: pulmn, hgado, rin, corazn y glndula tiroides. Los autores tambin identificaron fibras de amianto en el bazo, detectadas mediante microscopio electrnico, aprovechando que el citado rgano haba sido resecado seis aos antes, debido a una hipertensin portal idioptica. Estos autores exponen la hiptesis, bastante lgica, de que la fibrosis generalizada que se observ, obedeca a la accin fibrosante de las fibras detectadas, un escenario de morbilidad que tambin ha sido constatado en la experimentacin animal, incluyendo fibrosis vascular y cardiaca: Boor et al. (2009).

En algunos de los estudios considerados, se manifiesta el convencimiento de los autores, de que las concurrencias halladas, no son casuales, sino que, por el contrario, obedecen a algn tipo de relacin causal, aunque la misma no est clarificada totalmente. Obviamente, esta apreciacin no debe ser generalizada a la totalidad de los casos incluidos.

Una terapia, aunque sea meramente paliativa, especficamente orientada para afrontar tales casos de desconcertante polimorbilidad, resulta, si no imposible, s, al menos, decididamente dificultosa.

Por mucho esfuerzo de empata que se trate de poner en juego, no hay forma humana de ponerse en la piel de quien, mediando exposicin al amianto, est sometido a dos o ms cnceres, diversos y simultneos.

Cuando se habla de patologa asociada a la exposicin al amianto, tambin hay que tener en mente esta vertiente de la afectacin por el susodicho contaminante.

Dentro del mbito de la polimorbilidad asociada a la exposicin al amianto, es de destacar la vulnerabilidad incrementada, frente a patologas comunes.

Se trata de una situacin, que en principio podemos considerar como relacionable con el estado mrbido del sistema inmunitario, generado por la exposicin al asbesto. Al propio tiempo, dicha vulnerabilidad puede venir condicionada por un cierre parcial del abanico de terapias disponibles. Los casos que se generan, a los que cabe aplicar su inclusin en este escenario de concurrencia entre exposicin al asbesto (y, eventualmente, incluyendo alguna de las patologas especficas asociadas) y afloramiento de patologas comunes, con asentamiento en algn rgano o tejido integrante del sistema cardiovascular, suministran paradigmas concretos de dicho tipo de concurrencia en simultaneidad.

As, por ejemplo, tendramos el caso del trabajador Juan Manuel Rodrguez Andrs, que adquiri una asbestosis como consecuencia de su trabajo en la fbrica de Getafe (Madrid), de la empresa Uralita, y que falleci como consecuencia de no poder volver a ser intervenido, despus de que se le hubiese implantado una vlvula cardaca, habindosele generado un proceso infeccioso que fue, en ltima instancia, el que determin el deceso.

El caso de este antiguo compaero nuestro, nos brinda varios motivos de reflexin. La imposibilidad prctica de poder acceder a la segunda intervencin, vino determinada, primordialmente, por el estado de deterioro de la funcin pulmonar de este paciente.

A su vez, es sabido que dicho deterioro, frecuentemente es la causa de alteraciones mrbidas del sistema cardiovascular; no podemos asegurar, por carecer de la informacin pertinente, si en este caso concreto, la necesidad de implantacin de una vlvula artificial vena determinada por alguna dolencia atribuible a la afectacin de la funcin respiratoria, o debido a alguna malformacin congnita o adquirida, o a una combinacin de causas concurrentes, entre las mencionadas o cualesquiera otras; pero, en cualquier caso, lo que es evidente, es que la polimorbilidad, en cualquiera de esas variantes, est asegurada, en conjuncin con la exposicin al amianto, cuando es la asbestosis una de esas patologas concurrentes.

Por otra parte, la infeccin sobrevenida en la vlvula implantada, aunque sea una incidencia que no puede ser considerada como excesivamente excepcional, tambin habremos de convenir, no obstante, en que indudablemente un sistema inmunitario, alterado por la exposicin al amianto, no es, precisamente, el mejor aval para el xito teraputico de la intervencin quirrgica, en condiciones de asepsia sostenida. Se comprende fcilmente la renuencia a practicarle una segunda intervencin.

Todo esto constituye un ejemplo concreto, de las condiciones de vulnerabilidad ante patologas ordinarias, a la que aludamos antes, originndose situaciones de polimorbilidad entre patologas comunes, por un lado, y patologas especficas de la exposicin al asbesto, por otro. Por consiguiente, cabe atribuir a la exposicin al amianto, una etiologa parcial, en la generacin de esas situaciones mrbidas, de especial virulencia y agresividad.

Otro aspecto relevante de la polimorbilidad, en relacin con el asbesto, se refiere a cuando un mismo paciente est aquejado de varias patologas pleuropulmonares benignas, todas ellas concurrentes a la hora de determinar su manifestacin dolorosa, que, subjetivamente, es difcil o imposible de atribuir de forma concreta e individualizada a cualesquiera de ellas, por parte del enfermo. Dicha concurrencia en simultaneidad, por decirlo as, garantiza que el dolor est presente, con acusada reiteracin.

Se trata de una situacin harto frecuente entre los ex trabajadores del amianto, con una larga trayectoria de exposicin laboral y para-laboral a sus espaldas. Acudiendo a un ejemplo, tomado de un caso real, podemos escenificar una situacin como la descrita en trminos generales, ilustrndola con la mencin concreta de tales padecimientos concurrentes en simultaneidad en un mismo paciente: asbestosis, atelectasia redonda, placas pleurales y engrosamiento pleural difuso. Los dolores torcicos y/o de espalda, constituyen la sintomatologa que suele acompaar a esta polimorbilidad por asbesto, y que, aun sin adquirir los caracteres de dramatismo que sin duda acompaan a la polimorbilidad por neoplasias malignas concurrentes, no obstante, suponen una importante degradacin de la calidad de vida del paciente, generalmente un ex trabajador del asbesto, alentando situaciones depresivas de desesperacin y de prdida de la voluntad de vivir. Cuando, entre las dolencias integrantes de esa panoplia de patologas asociadas al asbesto, alguna de ellas tiene su asentamiento en alguno de los rganos o tejidos constitutivos del sistema cardiovascular, esa condicin justificar su toma en consideracin, en el presente contexto.

Conclusiones

La compartimentacin del conocimiento experto, entre las especialidades mdicas tradicionales, propicia una visin simplificadora de la compleja urdimbre causal que subyace en la toma en consideracin de toda la panoplia de patologas asociadas a la exposicin al asbesto. Dicho sesgo es particularmente evidente, cuando no se constituyen equipos interdisplinares, como es el caso habitual, por ejemplo, en las situaciones de peritaje ejercido ante tribunales que habrn de basar sus conclusiones, entre otros elementos de juicio, precisamente en el contenido de esos informes periciales. Es natural, por otra parte, que exista un cierto inters personal en recabar protagonismo principal o exclusivo, precisamente para aquella especialidad mdica que ostenta el propio experto pericial.

Todo esto trae como consecuencia que existan, en la prctica, padecimientos olvidados, ngulos muertos, a la hora de evaluar los riesgos inherentes a la inhalacin del amianto. Nuestra revisin de los efectos generados por el susodicho mineral sobre el sistema cardiovascular, nos ha permitido poner de manifiesto un ejemplo concreto, y al propio tiempo expresivo, de todos los vericuetos y facetas que presenta ese preciso rango de acciones mrbidas.

 

Notas

7 Bertinchant et al. (1987), Chung et al. (1998), Cusumano et al. (1980), de Ceuninck et al. (2013), De Rosa et al. (1994), Gopez et al. (2002), Hisashi et al. (1999), Lafaras et al. (2008), Lagrotteria et al. (2005), Meysman et al. (1993), Molina Garrido et al. (2006), Oneglia et al. (1993), Oshima et al. (1997), Roth et al. (1980), Sawar & Schocken (2006), Singh et al. (1984), Stein et al. (1994), Turk et al. (1991 -2 ref.-), Madea & Henssge (1990), Mirabella (1993), Lingamfelter et al. (2009), Vigneswaran & Stefanacci (2000).

8 Gowda et al. (2004), Da Ines et al. (2010), Meja Lozano et al. (2010), Braiteh & Plana (2009), Fernndez-Ruiz et al. (2007), Altun et al. (2005), Mouallem et al. (2003), Ortega-Carnicer et al. (2001), Garca Vzquez (2000), Nakashima et al. (1999), McLean et al. (1999), Pijoan Rotg et al. (1998).

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11 Fitzpatrick et al. (1995), Fukuyama et al. (2009), Sterman & Albelda (2005), De Pangher Manzini V (2005), Edwards et al. (2003), Senyigit et al. (2000), Ruffie et al. (1989), Pisani et al. (1988), Naka & Naka (1984), y Chahinian et al. (1982), Nojiri et al. (2011).

12 Patel et al. (2009), Soye et al. (2008), Bozky et al. (2007), Jnne et al. (2006), Obasaju et al. (2007), Vertun-Baranowska et al. (1996), Bednarski et al. (1992), Madea & Henssge (1990), Burnea et al. (1972).

13 Agatsuma et al. (2009), Park et al. (2008), Miyajima et al. (2006), Honan et al. (1986), Lorente et al. (1985), Cooper et al. (1981), Spira & Lynch (1979), Najafi & Guzmn (1979), Holland et al. (1967).

 

BIBLIOGRAFA

Facilitamos seguidamente el enlace de acceso al fichero Dropbox que la incluye:

https://www.dropbox.com/s/5a4eleq3wgo6gim/Bibliograf%C3%ADa%20Patol.%20cardiovasc.doc?dl=0


Rebelin ha publicado este artculo con el permiso del autor mediante una licencia de Creative Commons, respetando su libertad para publicarlo en otras fuentes.



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