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Aumentar tamaño del texto Disminuir tamaño del texto Partir el texto en columnas Ver como pdf 20-08-2015

Polimorbilidad en afectados por patologas asbesto-relacionadas

Francisco Bez Baquet
Rebelin


Dedicatoria 

Dedico el presente artculo, a las vctimas fallecidas del amianto, que en su da formaron parte de la plantilla de la empresa COEMAC, antes llamada URALITA, y que a da de hoy vela pdicamente ese aejo nombre, bajo esa nueva denominacin, siguiendo en ello los pasos de ETERNIT, similarmente transformada en ETEX. Refrn: Aunque la mona se vista de seda, mona se queda.

 

Atender al contenido de la sentencia STSJ MU 1875/2015, podr situarnos en posicin de entender, en todo su dramatismo, qu puede llegar a suponer, para una vctima del asbesto, incidir en una situacin de polimorbilidad: El fallecido padeca asbestosis, placas pleurales bilaterales, patrn restrictivo pulmonar, ndulo pulmonar no filiado, posibles hemangiomas, enfermedad cerebro-vascular crnica, ictus lacunares, atrofia cerebral subcortical, cncer de prstata, lesin hipodensa heptica, sugestiva de metstasis, adenomegalias en cadera iliaca y femoral izquierda, lesin de aspecto slido, en polo inferior de rin izquierdo.

Son situaciones como esta, las que quedan un tanto desdibujadas, cuando se toma en consideracin a las patologas de los expuestos al amianto, sin tener presente que todas las padecidas en simultaneidad, pueden configurar cuadros clnicos que presuponen un plus de gravedad, muy oneroso para el paciente. A destacar ese matiz, como parte integrante, por derecho propio, de los factores a considerar, a la hora de valorar el dao causado por dicha exposicin, dedicamos el presente trabajo.

Tngase presente, que una buena parte de las patologas halladas en compaa de las clsicas vinculadas a la susodicha exposicin, cabe inferir razonablemente, que, como sealan diversos autores, las mismas presumiblemente estarn condicionadas por el debilitamiento de sistema inmunitario, que presupone la accin del asbesto sobre el organismo, al margen de los habituales efectos fibrgeno y cancergeno.

En Skammeritz et al. (2011), los autores encuentran un 41.8% de casos de comorbilidad, en una cohorte de pacientes de mesotelioma; por consiguiente, dicha situacin est lejos de ser infrecuente.

En Inchaurraga et al. (2011), los autores identifican un 22.7% de situaciones de comorbilidad en expuestos al amianto. 

Como dicen sus autores en Rosell-Murphy et al. (2013): Un gran nmero de enfermedades asbesto-relacionadas (ARD), en todo el mundo se sigue sin considerarse o notificarse como una enfermedad relacionada con el trabajo. En dicho artculo, se identifican como integrantes de la condicin de comorbilidad, a diferentes patologas, que son consideradas relevantes.

En la tesis de A. A. Haque (2014), titulada Association of comorbidities with the survival of non small cell lung cancer, el autor identifica la asociacin de la mayor supervivencia, en esta patologa maligna inespecficamente relacionada con la exposicin al asbesto, con la ausencia de comorbilidades.

La polimorbilidad ha jugado un cierto papel en la historia de las patologas asociadas a la exposicin al asbesto. En 1953, Weiss publica un informe, relativo a un caso de polimorbilidad, por afectacin simultnea por carcinoma bronquial y por mesotelioma, en un trabajador del amianto, que haba trabajado en un astillero, entre los aos 1920 y 1935.

No ser sino hasta siete aos despus de esa publicacin, hasta el ao 1960, cuando la asociacin etiolgica entre mesotelioma y amianto llegar a ser generalmente admitida. Weiss consider que la asociacin entre la asbestosis y el mesotelioma pleural era fuerte, y por lo tanto recomend que el gobierno alemn aceptara esto como una condicin relacionada con el trabajo. La recomendacin a las autoridades no fue atendida, y el reconocimiento generalizado del nexo causal se retras esos otros siete aos ms.

Eventualmente, un cncer primario asociado al asbesto, puede ser invadido por la metstasis de otro cncer primario diferente: en Andersen et al. (1986), se presenta un caso de esta ndole, en el que un mesotelioma brind asentamiento a la metstasis de un carcinoma de mama. Como ocurre en toda situacin de polimorbilidad maligna, dicha circunstancia constituye un evidente ingrediente de agravamiento en la presentacin de una afectacin neoplsica, que resulta prcticamente inabordable a la accin teraputica.

El engrosamiento pleural difuso, a veces tambin denominado enfermedad de Eisenstadt ver, por ejemplo: Regger (2005)-, puede coincidir con la afectacin por placas pleurales, en un mismo paciente: Miles et al. (2008). Excepcionalmente, situaciones de polimorbilidad que tienen asentamiento exclusivo en la pleura, vienen a entorpecer el diagnstico, que, para ser acertado, ha de desentraar la participacin de todos los componentes mrbidos involucrados. En Jover Senz et al. (1999), se describe un caso de triple afectacin simultnea de la pleura, en un ex trabajador del asbesto, en el que concurrieron: un mesotelioma pleural maligno, un engrosamiento pleural difuso, benigno, y placas pleurales calcificadas.

Las placas pleurales, eventualmente, pueden representar un factor determinante de una merma objetiva de las posibilidades de supervivencia, lo cual ocurre, cuando, ante la presencia simultnea de un carcinoma pulmonar (una situacin mrbida, nada infrecuente, por desgracia, entre los trabajadores del amianto), su concurrencia impide la realizacin de una reseccin del tejido pulmonar, con fines teraputicos.

Si relacionamos esta posibilidad (que, de hecho, se da realmente, como ocurri en un caso descrito en el libro La fibra asesina del Col-lectiu Ronda), con la conclusin de algunos autores, en el sentido de que la presencia de placas pleurales es un factor de incremento del riesgo de padecer cncer pulmonar -por ejemplo: Edge (1979), Hillerdal (1994)-, entonces tendramos, que, por un lado, se favorece una situacin de polimorbilidad, y por otro, esa situacin de polimorbilidad, es determinante, a su vez, de un empeoramiento de las posibilidades teraputicas, no ya de una forma genrica y abstracta, sino a travs de un mecanismo identificable, concreto y objetivo.

Por consiguiente, desde la perspectiva del propio afectado, las placas pleurales no pueden no deben- ser identificadas como un mero signo de exposicin al contaminante. Es una obviedad, que deberan tener en cuenta los jueces y los legisladores, a la hora de determinar el derecho indemnizatorio (y la cuanta de la eventual indemnizacin), ante los casos de presencia de placas pleurales.

En Delord et al. (1967), se nos presenta el caso de un paciente afectado de asbestosis, tambin de un mesotelioma peritoneal y de un sndrome hematolgico pseudomielomatoso. En situaciones de polimorbilidad, en las que el mesotelioma peritoneal viene asociado a una asbestosis, la vinculacin con una exposicin al asbesto viene garantizada, obviamente, por la propia naturaleza especfica de esa otra patologa concurrente.

El cncer de vejiga, asimismo ha sido relacionado con la exposicin al amianto: ver Kannio et al. (1996), Bravo et al. (1988), Smith et al. (1989), Molinini et al. (1992), Schmolz (1989), Monseur et al. (1986), Puntoni et al. (1979), Pavone et al. (2012), Wang et al. (2012), Lauriola et al. (2012). En de Pangher Manzini et al. (2010), el cncer de vejiga es asociado, en algn caso, con una situacin de polimorbilidad, por presentacin concurrente con mesotelioma.

En Bellis et al. (2003), los autores presentan el caso de un paciente con cncer de vejiga, en el que la deteccin de cuerpos asbestsicos mediante microscopa ptica, indujo a efectuar una comprobacin mineralgica mediante microscopio electrnico, la cual confirm la presencia de fibras de asbesto, pese a que al paciente no se le haba reconocido exposicin laboral alguna.

Personalmente, por nuestra parte hemos podido tener conocimiento de al menos un caso de ese tipo de neoplasia, en un trabajador del amianto: un ingeniero que trabaj en la factora de Sevilla de la empresa Uralita, y que fue nuestro propio jefe, en una de las filiales de dicho grupo industrial. Desde aqu, nuestro modesto homenaje hacia a quien tanto le debemos.

El cncer de lengua ha sido relacionado con el asbesto, por parte de algunos autores. En Graham et al. (1977), por un mayor riesgo evidenciado, en relacin con la minera del amianto. En de Pangher Manzini et al. (2010), al detectar una relacin de polimorbilidad por dicha dolencia, en algunos casos de mesotelioma. En Kaerlev et al. (2005), al detectar una incrementada incidencia, en una cohorte en la que el asbesto era uno de los contaminantes ocupacionales. En J P ONeill, J P Hughes, K P Manning & J E Fenton: Controversies in the management of tongue base cancer, Irish Journal of Medical Science, March 2009; 178(1): 1-5, los autores incluyen al amianto, entre los factores de riesgo del cncer de base de lengua. Vase tambin: Ross et al. (1982), Reid et al. (2004), Becker et al. (2001), Selikoff et al. (1965), Borow et al. (1973), Graham (1981), Musk et al. (2008).

Un caso de comorbilidad, por concurrencia entre mesotelioma pleural maligno y melioma mltiple (otra denominacin del mieloma), es el reflejado en la sentencia STS 8654/2012 (Recurso n 226/2012), relativa a la afectacin de un trabajador de la factora de Sardanyola, de la empresa Uralita, S.A.. Es digno de ser resaltado el hecho, de que, pese a que la literatura mdica refleja diversos casos de concurrencia entre exposicin al amianto y el mieloma mltiple (al igual que tambin lo hace con respecto a otras neoplasias malignas igualmente relacionadas con el sistema inmunolgico), no obstante, en la mencionada sentencia, nada se dice sobre esto otro, ni siquiera como mera posibilidad, limitndose el examen del dao atribuible al asbesto, slo al mesotelioma, para el que la etiologa est bien establecida. Otro tanto cabe decir, respecto de la resolucin judicial STSJ CAT 9796/2010, tambin referida a otro trabajador de la misma empresa, y con idntica concurrencia, en simultaneidad, de las mismas dos citadas neoplasias malignas.

En el mbito judicial, la indemnizacin alcanzada, de ms de 15 millones de dlares, por Ray y Betty Sundberg, se cuantific en base a que el jurado estim que el seor Sundberg, que haba trabajado con amianto, y que fue diagnosticado, simultneamente, de asbestosis, cncer de colon y linfoma No Hodgkin, deba ser indemnizado por las tres enfermedades, por considerar, a la vista del testimonio experto presentado por la parte demandante, que todas ellas respondan a una misma etiologa, a una misma causa. En acusado contraste, por lo tanto, con lo asumido en la ya mencionada sentencia espaola, STS 8654/2012, para otro caso de comorbilidad por concurrencia entre una neoplasia relacionada con el sistema inmunolgico, y otra patologa asociada a la exposicin con el amianto (en este otro caso, el mesotelioma).

Un caso de comorbilidad entre asbestosis y linfoma de Hodgkin, es abordado en la sentencia ATS 4186/2013.

Nuestra modesta contribucin, en este punto concreto, consiste en la revisin de los trabajos incluidos en nuestra bibliografa, referentes a los casos de polimorbilidad asociada al mesotelioma y/o a la exposicin al amianto.

Del simple enunciado de sus respectivos ttulos, se desprende la pertinencia de citar, cuando menos, a los siguientes: Gudur et al. (2005), Tondini et al. (1994), Efremidis et al. (1985), Perry et al. (1978), Hayashi et al. (1989), Bianchi et al. (2007).

La afectacin simultnea, por mesotelioma y leucemia, tambin ha sido reseada en animales. Ver: Kobayashi et al. (1994).

Que el mesotelioma no es la nica neoplasia maligna desencadenada por el amianto, aun en ausencia de ningn otro cofactor, se evidencia en el trabajo experimental expuesto en Suzuki & Kohyama (1984), en el que los autores, adems de mesoteliomas, identifican tambin a los siguientes tipos de neoplasia: plasmacitoma, histiocitoma, liposarcoma, osteosarcoma, adenocarcinoma del pncreas y rabdomiosarcoma. Por consiguiente, su emergencia en comorbilidad, es una especie de acontecer, que no es de extraar que llegue a producirse. Vase tambin: Wang et al. (2012).

Por lo que respecta al primero de ellos, el plasmacitoma (una neoplasia que afecta a los plasmocitos, clulas que se encuentran principalmente en el tejido linfoide bazo, vasos linfticos-, en varias mucosas y en ciertos estados patolgicos, y que son responsables de la secrecin de anticuerpos), su vinculacin al asbesto, en humanos, ha sido informada en diversos trabajos: Perry et al. (1978), Efremidis et al. (1985), Takabe et al. (1997). Como puede apreciarse, esta afectacin cabe encuadrarla dentro de las alteraciones inmunolgicas asociadas al amianto.

En relacin con la exposicin al asbesto, el histiocitoma, segundo tipo de neoplasia, en el censo incluido en el artculo antes citado, de Suzuki & Kohyama, varios estudios no experimentales, tambin se ocupan de dicha cuestin: Reifsnyder et al. (1990), Kishimoto (1992), Lee et al. (2009).

Respecto del liposarcoma, tendremos similarmente: Rana et al. (1986), Chung et al. (1982), Krishna & Haqqani (1993), Shimazaki et al. (2000).

Nos ocuparemos seguidamente de las calcificaciones extra-pleurales y de la diferenciacin osteoblstica, por su papel en situaciones de polimorbilidad asociada a exposicin al asbesto.

La concurrencia en un mismo paciente, de mesotelioma y de calcificaciones extra-pleurales, o de tejidos con diferenciacin osteoblstica y/o cartilaginosa, es objeto de descripcin en diversos trabajos, algunos de los cuales hacen expresa mencin de la exposicin al asbesto, como etiologa documentada. Researemos, en primer lugar, dichos artculos, para pasar despus a analizar las implicaciones que conlleva este tipo de asociacin patolgica. Dichos trabajos son los siguientes: ( [1] )

Tambin en la experimentacin animal: Rittinghausen et al. (1992), Ernst et al. (1992).

Comenzaremos por tomar en consideracin, en primer lugar, el trabajo de Tyszkiewicz & Koba-Wisnicka (1980). Como indica el propio ttulo de dicho artculo, los autores describen el caso de un paciente, afectado simultneamente por un mesotelioma y por extensas calcificaciones en diversos rganos internos.

La primera reflexin que nos suministra el conjunto de todos estos trabajos, es que esa vinculacin no puede ser considerada como casual: su propia reiteracin as nos lo est evidenciando, y lo confirma tambin la evidencia experimental, reseada en el antes aludido trabajo de Rittinghausen et al. (1992).

En este caso concreto de vinculacin reiterada, la diseminacin generalizada de las calcificaciones, nos ponen de manifiesto, una vez ms, el carcter restrictivo que supone la calificacin de enfermedades pulmonares o enfermedades respiratorias, frecuentemente aplicada a las patologas del amianto; una prctica, que nunca nos cansaremos de rechazar.

Con esta idea en mente, abordemos otro de los mencionados trabajos, el de Persaud et al. (1970), en el que, en esta ocasin, lo que se ofrece a nuestra atencin es un caso de mesotelioma, acompaado de una masiva calcificacin heptica, junto con una metstasis inusual. Vemos, por consiguiente, que aqu tambin el asentamiento torcico de las patologas generadas queda igualmente desbordado.

Las calcificaciones tambin pueden estar localizadas en el mismo mesotelioma: Pusiol et al. (2011). En el caso presentado por dichos autores, se trataba de un mesotelioma peritoneal.

Por lo que respecta a la diferenciacin del mesotelioma hacia una configuracin tisular de carcter osteoblstico y cartilaginoso, hemos de significar, que en Okamoto et al. se presenta un caso de esa ndole, en el que el paciente era un ex trabajador de una industria del amianto, afectado tambin por una asbestosis, por lo que, en ltima instancia, dicha etiologa por amianto ha de ser considerada como origen de todas las alteraciones patolgicas detectadas, tanto las benignas, como las neoplsicas o las paraneoplsicas. Dicho contenido de mltiple morbilidad, por lo tanto, ha de ser considerado como parte integrante de la panoplia de alteraciones atribuibles al asbesto.

Este tipo de diferenciacin en el mesotelioma, tambin ha sido informado en animales: Al-Dissi & Philibert (2011).

Nos ha parecido oportuno situar aqu tambin a nuestros comentarios relativos a aquellos casos de osteosarcoma extraesqueltico de pleura (y en algn caso, peritoneal o retroperitoneal) asociado a una exposicin previa al amianto. La literatura mdica registra diversos trabajos relativos a dicho asunto: Shiota et al. (2013), Matono et al. (2008), Suzuki & Kohyama (1984), Johnson et al. (1997), etc.

Parece evidente que la prevalencia comparativamente menor de algunas de las patologas inespecficamente asociadas a una exposicin al asbesto, juega, indudablemente, en contra del reconocimiento oficializado de ese vnculo. Tal podra ser el caso, por ejemplo, del osteosarcoma extraesqueltico de pleura, cuando la exposicin previa al asbesto ha podido ser confirmada, y que podra ser encuadrado dentro de lo que se ha convenido en llamar pseudomesoteliomas asociados a exposicin al amianto. 

Despus tendramos lo que por nuestra parte hemos dado en llamar polimorbilidad bizarra, y que consiste, bsicamente, en lo siguiente: la conjuncin, en un mismo ser humano, de dos o ms tumores primarios distintos (esto es, que no son meras metstasis). Ver: Bianchi et al. (2007), Dohner et al. (1975), Suzuki (2001). Estos autores sugieren que la exposicin al amianto puede determinar la aparicin de tumores mltiples, simultneos o sucesivos.

En el artculo de Bianchi et al. (2007), antes citado, la polimorbilidad maligna, incluyendo siempre al mesotelioma entre las neoplasias presentes, los autores encuentran una prevalencia del 18.9% de los casos de mesotelioma comprendidos en su cohorte, concluyendo que a diferencia de otras series de la literatura, en el presente caso la coexistencia de mesotelioma y otras enfermedades malignas apareci como un evento relativamente frecuente.

Las otras neoplasias concurrentes con el mesotelioma, halladas ms frecuentemente, en orden decreciente, fueron: el adenocarcinoma de prstata, el linfoma no-Hodgkin o la leucemia linfoctica crnica, el carcinoma de vejiga, el carcinoma renal, el carcinoma de intestino grueso, y el carcinoma de hgado. Todos los pacientes tenan antecedentes de exposicin al amianto, sobre todo en la construccin naval. Ver tambin: Stappaerts et al. (1996), Bianchi et al. (2010).

La presentacin simultnea, en un mismo asentamiento en el paciente, de mesoteliomas maligno y benigno, respectivamente, es abordada en: Mino et al. (2014).

La concurrencia en un mismo paciente, de ms de dos neoplasias, alcanz su cenit en aquellos enfermos en los que tal concurrencia de cnceres diferentes, fue de cuatro. Ver tambin: Boglioli et al. (1991).

Es una desgraciada circunstancia, que, aunque minoritariamente, no es absolutamente inslita en la casustica general, y que, por lo tanto, no es exclusiva de la patologa asociada a la exposicin al amianto, si bien, como podremos ver, en dicho mbito desempea un prominente protagonismo. Vase tambin: Drain et al. (2006).

Cual una trgica lotera, las enfermedades generadas por el amianto se ceban en algunas familias, repartiendo a diestro y siniestro padecimientos diversos. Es el caso, por ejemplo, de la familia de la seora Heidi von Palleske. Su padre, ex trabajador de la planta Johns Manville en Scarborough (Yorkshire, Inglaterra), muri en el ao 2007, con asbestosis, cncer de pulmn, y cncer de prstata. Su madre, en el ao 2011, muri de mesotelioma. Su hermana y su hermano, ya han sido diagnosticados de placas pleurales.

Heidi von Palleske sufre peridicamente de ataques de pnico, con sensacin subjetiva de no poder respirar, despus de haber visto morir a sus padres, bsicamente, de asfixia.

La polimorbilidad con inclusin del mesotelioma entre las patologas simultneamente padecidas, tambin ha sido informada en animales. Ver: Hartmann & Reyher (1988), Kobayashi et al. (1994), Kutsal et al. (2002), Lupu et al. (1997).

En Bass & Hegeman (2011), los autores describen el caso de un paciente con mltiples cnceres primarios, incluyendo un mesotelioma en tnica vaginal, un carcinoma de vejiga, y un adenocarcinoma pulmonar.

En Greenberg (1998), el autor resalta el hecho de que el asbesto es un carcingeno multicntrico, siendo relativamente frecuente, aunque de forma minoritaria, la concurrencia en simultaneidad de varios tumores malignos primarios, haciendo referencia a los diversos matices que se derivan de dicha caracterstica: la ambigedad en las estadsticas, la arbitrariedad en las anotaciones de los certificados de defuncin, la asignacin inadecuada de algunos asentamientos como metstasis, sin serlo verdaderamente, etc.

En la sentencia STSJ CAT 4928/2012 (Recurso n 2747/2011), se relata el caso de un trabajador de la empresa FEDERAL MOGUL FRICTION PRODUCTS, S.A.U., afectado doblemente por un mesotelioma peritoneal maligno, y por otro pericrdico.

Un caso de polimorbilidad, en asociacin con la exposicin al asbesto, se refleja en la sentencia STSJ AS 4824/2012: El diagnstico final como causa del fallecimiento fue el siguiente: Adenocarcinoma gstrico; mesotelioma pulmonar; carcinomatosis peritoneal; estenosis pilrica; estenosis a nivel de confluencia de los hepticos, de probable origen tumoral. En la citada sentencia se reconoce expresamente a la exposicin laboral al amianto, como desencadenante del mesotelioma, a pesar de lo cual, el fallo fue desestimatorio de la demanda formulada por la viuda del fallecido.

Es tomando en consideracin a casos como este que acabamos de describir, lo que nos ha motivado a publicar nuestro trabajo:

Francisco Bez Baquet Desvalidos y desvalijados Las vctimas dobles del amianto Rebelin, 03/07/2015 http://www.rebelion.org/docs/200669.pdf

Por otra parte, la conjuncin, igualmente, entre una afectacin no maligna, y, por ejemplo, un mesotelioma, no es tampoco una circunstancia demasiado excepcional, cuando se trata, por ejemplo, de mesotelioma y asbestosis. En Kishimoto et al. (1996), se narra el caso de un paciente con exposicin laboral al asbesto, y afectado de cncer gstrico, pleuresa por asbesto, y mesotelioma pleural maligno.

En Gutzeit et al. (2013), los autores relatan un caso de mesotelioma peritoneal maligno del epipln mayor, secundario, despus de haberse aplicado terapia para el tratamiento de un mesotelioma pleural primario.

En la concurrencia en simultaneidad, entre mesotelioma y otras neoplasias, lo ms abundante, lgicamente, es una concurrencia de slo dos: el mesotelioma, y otra ms. Ver, por ejemplo: Murinello et al. (2010), Langlais et al. (2012), Ordez (2012), Gatt et al. (2014), Xie et al. (2014).

El apelativo de bizarra, por el contrario, nos vendr justificado, cuando se trate, o bien de asociaciones inslitas, por su propia naturaleza, o bien por su nmero, de tres, y, en algn caso, de cuatro, y hasta de cinco neoplasias distintas, entre ellas alguna imputable indudablemente al amianto, habiendo mediado su exposicin, que suele ser laboral, en la generalidad de los casos.

Conforme a tal criterio de seleccin, estarn excluidas de nuestra presente consideracin, las combinaciones, sobre un mismo paciente, de asbestosis + mesotelioma, o de asbestosis + carcinoma pulmonar, toda vez que las mismas, harto frecuentes, no responderan al calificativo de bizarras, a cuyo mbito exclusivo hemos optado por limitarnos ahora, toda vez que lo contrario nos llevara a una amplitud inmanejable en nuestra indagacin. Ver: Kishimoto (1990), Maeda et al. (2010). En Nojiri et al. (2011), se abordan las implicaciones que esta combinacin de patologas asociadas al amianto, en un mismo paciente, tienen necesariamente sobre las opciones teraputicas a considerar, por supuesto que en restriccin y detrimento de las expectativas de prolongacin de la supervivencia del enfermo.

No obstante lo antedicho, no debemos desdear la agresividad que representa la simultaneidad entre asbestosis y neoplasia. En el trabajo de Tomasini & Lo Cicero (1982), se describe, como en su propio ttulo indica, la evolucin (avance) de la asbestosis en el pulmn residual de un paciente pneumonectomizado por necesidad del tratamiento de una neoplasia pulmonar, igualmente relacionable con la exposicin al asbesto. Algo ms que la serena mirada del cientfico, requiere la toma en consideracin de situaciones como la descrita, ante una afectacin que a da de hoy podra ser perfectamente evitable, generalizando a nivel mundial la prohibicin del crisotilo, y que, no obstante, no se est haciendo.

Tambin es digno de resear, el caso de aquel paciente en el que una asbestosis preexistente enmascar el afloramiento de un cncer pulmonar, que slo se hizo patente en la autopsia, privando as al enfermo, de la posibilidad de haber sido tratado de la neoplasia, al menos de modo paliativo: Tachikawa et al. (2011).

O el caso descrito en Yamamoto et al. (1989), en el que la autopsia revel que el paciente haba padecido, simultneamente, asbestosis, cnceres pulmonares multiprimarios, un incipiente cncer gstrico y una micobacteriosis atpica.

Similarmente, podemos considerar lo descrito en Malauzat et al. (1977), en donde se alude a un caso de asbestosis con mesotelioma de la pleura visceral, tambin asociada a una silicosis, y a una tuberculosis evolutiva.

O el caso relatado en Klaassen et al. (1969), de un paciente afectado simultneamente de asbestosis, de mesotelioma pleural, de mesotelioma peritoneal y de metstasis hematgenas a nivel de vrtebras, de rin derecho y de cpsula suprarrenal.

O el descrito en Thomas et al. (2004), en el que, en un paciente con exposicin al asbesto, coexistieron una hiperplasia adenomatosa, un adenocarcinoma pulmonar primario, y un mesotelioma pleural.

El padecimiento de una patologa asociada a la exposicin al amianto, no es, desgraciadamente, ninguna suerte de salvoconducto de huida para no ser atrapado por cualesquiera de las otras enfermedades con la misma etiologa; ms bien, podra ser todo lo contrario. Por ello, cuando se indemniza por una nica de esas afectaciones, se est indemnizando tambin (o, ms bien, debera serlo), por ese riesgo aadido, y por el estado anmico permanente del indemnizado, bajo esa espada de Damocles, bajo esa permanente amenaza.

La presentacin sincrnica o metacrnica de mesotelioma + carcinoma pulmonar, en un mismo paciente, es tambin otra conjuncin de malignidades que encontraremos igualmente en la bibliografa. Ver: Allen & Moran (2006), Attanoos et al. (2003), Tsuzuki et al. (2008), Hamamoto et al. (2011), Cagle et al. (1993), Ozbudak et al. (2013).

En Imenpour et al. (2013), los autores presentan el caso de un paciente, con un historial de sospecha de exposicin al amianto, y con ocurrencia sincrnica de adenocarcinoma pleural y de mesotelioma pleural maligno difuso.

Un caso de comorbilidad sincrnica entre mesotelioma pleural y mesotelioma peritoneal, es presentado en: Gobbo et al. (2014). Vase tambin: Singhal et al. (2014).

Tambin resulta pertinente citar, en el presente contexto, al caso que fue objeto del trabajo de Chhajed et al. (2006), en el que un mesotelioma aflor en un trasplantado de pulmn. El esfuerzo teraputico por la supervivencia del paciente, qued frustrado por esa contumacia en la agresividad del asbesto.

La afectacin simultnea, en un mismo trabajador del amianto, por asbestosis, mesotelioma peritoneal y carcinoma de laringe, lo vemos descrito en: Fischbein et al. (1991).

El mesotelioma pleural es asociado con la afectacin simultnea por asbestosis, en el 25% de los casos Lilis et al. (1987)-, mientras que el peritoneal lo es frecuentemente, ya que suele corresponder a exposiciones intensas al asbesto. Excepcionalmente, puede haber una presentacin pleuro-peritoneal. Ver: Maltoni et al. (2002).

La asbestosis es un marcador de riesgo incrementado, para el cncer pulmonar -ver Weiss (1999)-, por lo que la concurrencia simultnea de ambas patologas en un mismo enfermo, es probable, y estadsticamente previsible. Cuatro de cada diez pacientes de la misma, lo desarrollarn. Ver: Juntunen et al. (1984). Concordante con estos resultados, es la constatacin de que la progresin de la asbestosis se correlaciona con el incremento en el riesgo de afectacin por cncer pulmonar: Oksa et al. (1998).

En algunos de los trabajos incluidos en nuestra bibliografa, se reflexiona sobre las implicaciones de esta circunstancia de polimorbilidad, en la esperanza de vida del afectado, y, eventualmente, sobre su derecho de indemnizacin.

Ha de tenerse presente, adems, que al margen de lo que es una asbestosis netamente reconocida como tal, entre los expuestos al amianto, cabe detectar tambin pequeos cambios en el parnquima, detectables en tomografa computarizada de alta resolucin, que no cumplen los criterios diagnsticos para la fibrosis pulmonar, en general, ni, por consiguiente, tampoco para la asbestosis, en particular, y que representan probablemente una forma leve o temprana del mismo proceso patolgico que conduce finalmente a la asbestosis, relacionable hipotticamente con una actividad inflamatoria pulmonar: Lehtimki et al. (2010).

A este respecto, resulta especialmente ilustrativo el caso descrito en Chen & Newman (1990), correspondiente a un paciente con antecedentes confirmados de exposicin laboral al amianto, el cual presentaba, simultneamente, los siguientes padecimientos: atelectasia redonda, asociada con obstruccin bronquial, neumona obstructiva y trombosis arterial. La autopsia revel, adems, una remarcada paquipleuritis y una asbestosis, radiolgicamente inaparente. De esta vctima del amianto, en verdad, tambin habra podido decir la Doctora Bachelet, que no tena asbestosis, al igual que lo hizo respecto del suicidado Eduardo Mio Prez.

El abanico de posibilidades respecto a una eventual polimorbilidad, est, en realidad, ms abierto de lo que cabra deducir de la mera consideracin, sensu stricto, de la fraccin de asbestsicos, entre la generalidad de los expuestos al amianto.

Tales cambios menores en el parnquima, a pesar de esa condicin, tienen, no obstante, un reflejo en la funcin pulmonar: Baur & Wilken (2010). Se asocian significativamente, en concreto, con los sntomas de la bronquitis crnica obstructiva, alveolitis linfoctica y significativas restricciones funcionales, alteraciones del intercambio gaseoso, trastornos de la difusin y un patrn de alteracin ventilatoria obstructiva. Se trata, por tanto, de una continuidad en los procesos fisiopatolgicos, debido a las fibras de amianto depositadas en las vas areas perifricas y en el pulmn. Estos procesos inicialmente no son detectables ni radiolgica ni histopatolgicamente, y se presentan como una alveolitis linfoctica crnica. La antedicha sintomatologa es tambin aplicable a quienes presentan placas pleurales, sin afectacin evidenciable en el pulmn. El espectro de patogenicidad no queda ntegramente cubierto, por consiguiente, por lo que meramente aporta sostn a la declaracin de incapacidad para la vida laboral.

Por parte de Kobayashi et al. (1983), se nos relata un caso, puesto de manifiesto por la autopsia, de asbestosis pulmonar con fibrosis generalizada en varios rganos. Adems, con afectacin simultnea de carcinoma pulmonar y de glomerulonefritis. Cuerpos asbestsicos y fibras de amianto no encapsuladas fueron identificados en los rganos que presentaban fibrosis: pulmn, hgado, rin, corazn y glndula tiroides. Los autores tambin identificaron fibras de amianto en el bazo, detectadas mediante microscopio electrnico, aprovechando que el citado rgano haba sido resecado seis aos antes, debido a una hipertensin portal idioptica. Estos autores exponen la hiptesis, bastante lgica, de que la fibrosis generalizada que se observ, obedeca a la accin fibrosante de las fibras detectadas, un escenario de morbilidad que tambin ha sido constatado en la experimentacin animal: Boor et al. (2009).

La accin fibrosante del asbesto sobre el bazo, es tratada tambin en los siguientes trabajos: Plamenac et al. (1974), Robinson (1972), y William (2009).

En algunos de los estudios considerados, se manifiesta el convencimiento de los autores, de que las concurrencias halladas, no son casuales, sino que, por el contrario, obedecen a algn tipo de relacin causal, aunque la misma no est clarificada totalmente. Obviamente, esta apreciacin no debe ser generalizada a la totalidad de los casos incluidos.

Tal relacin causal presumida, se podra, quizs, evidenciar, si se apreciase repeticin, ms o menos generalizada, de las mismas coincidencias, o bien, laxamente, entre neoplasias o afectaciones benignas, con un reconocible aire familiar, esto es, que admitiesen algn tipo de denominacin conjunta. En ello no vamos a incidir de momento, posponindolo, dentro del presente trabajo, hasta haber podido mostrar todas las evidencias que de ello hemos podido reunir. Ver: Becker et al. (2001).

As pues, como ha quedado dicho, las reseas bibliogrficas incluidas, que son numerosas, no recogen aquellas conjunciones que podran ser calificadas, de entrada, como de previsibles.

La estadstica de tales referencias, arroja los siguientes resultados, que deben ser considerados como meramente orientativos:

Los datos que ofrecemos, corresponden a la revisin, por nuestra parte, de un total de 51 trabajos, todos ellos referidos a casos de polimorbilidad, con las restricciones ya apuntadas.

Se analizan los datos correspondientes a un total de 168 pacientes, para los que se contabiliza un total de 381 enfermedades, generalmente graves, o sea, una media de 2,27 patologas por cada paciente.

Tales enfermedades, se desglosan en un total de 320 neoplasias malignas, y 61 enfermedades, de las convencionalmente denominadas como benignas. De las neoplasias, 110 son mesoteliomas. De las benignas, 17 corresponden a asbestosis.

El desglose de la polimorbilidad, por nmero de enfermedades por cada paciente, es el siguiente:

Entre las polimorbilidades, a razn de una por cada paciente, 52 corresponden a la asociacin de una afeccin no maligna, con una o ms neoplasias concurrentes, 2 corresponden a todas benignas, y el resto, 114, obviamente, a polimorbilidad por neoplasias, ntegramente, con asociacin reconocida a la exposicin al amianto, para, al menos, una de tales afecciones malignas.

Por consiguiente, mayormente, es de este ltimo supuesto, del que se ocupan los trabajos incluidos en nuestra pesquisa. Para la generalidad de estos pacientes, la exposicin al amianto est claramente documentada.

La exposicin al amianto, y, en su caso, la respuesta mrbida al mismo, determina, con carcter general, una alteracin del sistema inmunolgico. As pues, no es de extraar, que en un organismo con las defensas inmunolgicas ya alteradas, puedan asentarse sobre l, toda una diversidad de graves, mortales, padecimientos, segn lo precedentemente expuesto. Ver: Tomer et al. (1998), Abu-Shakra et al. (2001).

Evidentemente, tambin cabe hacer otra interpretacin: que sea una neoplasia no relacionada con el amianto, y, en principio, de etiologa idioptica (espontnea o desconocida), la que, actuando depresivamente sobre el sistema inmunitario, sea la que, en definitiva, aboque a la polimorbilidad por neoplasias no metastsicas. En cualquiera de los dos supuestos mencionados, para el enfermo, el resultado sera el mismo.

Esta circunstancia, no por minoritaria, dentro del conjunto general de la patologa asociada al asbesto, deja de golpear, por ello, con toda contundencia, a quienes tienen la desgracia de verse inmersos en ella. Su caso especial, no se ver reflejado, ni en las estadsticas, ni en la legislacin compensatoria.

Una terapia, aunque sea meramente paliativa, especficamente orientada para afrontar tales casos de desconcertante polimorbilidad, resulta, si no imposible, s, al menos, decididamente dificultosa.

Por mucho esfuerzo de empata que se trate de poner en juego, no hay forma humana de ponerse en la piel de quien, mediando exposicin al amianto, est sometido a cuatro o cinco cnceres, diversos y simultneos.

Cuando se habla de patologa asociada a la exposicin al amianto, tambin hay que tener en mente esta vertiente de la afectacin por el susodicho contaminante.

La afectacin simultnea por asbestosis y diversos tipos de cnceres, es una situacin que podemos ver reiteradamente reflejada en la literatura mdica. Ver, por ejemplo: Roca Montanari et al. (1977).

Si bien es cierto, como ya hemos advertido, que la polimorbilidad por concurrencia simultnea de varias neoplasias en un mismo paciente, es una circunstancia que no est limitada a aquellos casos en los ha mediado una exposicin al asbesto, no obstante, lo que s es cierto, como se pone en evidencia en Kishimoto (1992), es que dicha circunstancia pone de manifiesto una neta proclividad hacia la polimorbilidad maligna. En efecto, en dicho trabajo se constata que, en la cohorte estudiada, casi todos los cnceres mltiples, incluyendo los de afectacin simultnea por cnceres de pulmn y gstrico, fueron tambin casos con exposicin al asbesto.

En el referido estudio, se examinaron las autopsias de 533 pacientes de un hospital japons. Para determinar la relacin entre tumores malignos y exposicin al amianto, se contabiliz el nmero de cuerpos asbestsicos en los tejidos de pulmn hmedo, recontados mediante microscopa ptica, y asimismo se consider el historial laboral. Los resultados revelaron que la exposicin qued manifiesta en el 89% de los casos de mesotelioma, en el 38% de los cnceres de pulmn, en el 37% de los cnceres gstricos, y el 28% de los cnceres de colon. Estos valores eran significativamente ms altos que los correspondientes al grupo de control, formado por pacientes fallecidos por etiologa no maligna. Cinco de cada diez casos de leucemia, igualmente estaban tambin relacionados con la exposicin al asbesto, y, finalmente, tambin se manifest la ya mencionada proclividad a la polimorbilidad maligna. Todo ello no obsta para que, sin expresa vinculacin con la exposicin al amianto, con menor prevalencia, se pueda dar tambin la circunstancia de polimorbilidad maligna, incluyendo entre las neoplasias implicadas, al mesotelioma. Vase, por ejemplo: Cagianut (1972).

Dentro del mbito de la polimorbilidad asociada a la exposicin al amianto, es de destacar la vulnerabilidad incrementada, frente a patologas comunes.

Es lo que se seala, especficamente para el caso de la mortalidad por neumona, en: Vehmas et al. (2012).

Se trata de una situacin, que en principio podemos considerar como relacionable con el estado mrbido del sistema inmunitario, generado por la exposicin al asbesto. Al propio tiempo, dicha vulnerabilidad puede venir condicionada por un cierre parcial del abanico de terapias disponibles. Los casos que se generan, a los que cabe aplicar su inclusin en este escenario de concurrencia entre exposicin al asbesto (y, eventualmente, incluyendo alguna de las patologas especficas asociadas) y afloramiento de patologas comunes, suministran paradigmas concretos de dicho tipo de concurrencia en simultaneidad.

As, por ejemplo, tendramos el caso del trabajador Juan Manuel Rodrguez Andrs, que adquiri una asbestosis como consecuencia de su trabajo en la fbrica de Getafe (Madrid), de la empresa Uralita, y que falleci como consecuencia de no poder volver a ser intervenido, despus de que se le hubiese implantado una vlvula cardaca, habindosele generado un proceso infeccioso que fue, en ltima instancia, el que determin el deceso.

El caso de este antiguo compaero nuestro, nos brinda varios motivos de reflexin. La imposibilidad prctica de poder acceder a la segunda intervencin, vino determinada, primordialmente, por el estado de deterioro de la funcin pulmonar de este paciente.

A su vez, es sabido que dicho deterioro, frecuentemente es la causa de alteraciones mrbidas del sistema cardiovascular; no podemos asegurar, por carecer de la informacin pertinente, si en este caso concreto, la necesidad de implantacin de una vlvula artificial vena determinada por alguna dolencia atribuible a la afectacin de la funcin respiratoria, o debido a alguna malformacin congnita o adquirida, o a una combinacin de causas concurrentes, entre las mencionadas o cualesquiera otras; pero, en cualquier caso, lo que es evidente, es que la polimorbilidad, en cualquiera de esas variantes, est asegurada, en conjuncin con la exposicin al amianto, cuando es la asbestosis una de esas patologas concurrentes.

Por otra parte, la infeccin sobrevenida en la vlvula implantada, aunque sea una incidencia que no puede ser considerada como excesivamente excepcional, tambin habremos de convenir, no obstante, en que indudablemente un sistema inmunitario, alterado por la exposicin al amianto, no es, precisamente, el mejor aval para el xito teraputico de la intervencin quirrgica, en condiciones de asepsia sostenida. Se comprende fcilmente la renuencia a practicarle una segunda intervencin.

Todo esto constituye un ejemplo concreto, de las condiciones de vulnerabilidad ante patologas ordinarias, a la que aludamos antes, originndose situaciones de polimorbilidad entre patologas comunes, por un lado, y patologas especficas de la exposicin al asbesto, por otro. Por consiguiente, cabe atribuir a la exposicin al amianto, una etiologa parcial, en la generacin de esas situaciones mrbidas, de especial virulencia y agresividad.

Otro aspecto relevante de la polimorbilidad, en relacin con el asbesto, se refiere a cuando un mismo paciente est aquejado de varias patologas pleuropulmonares benignas, todas ellas concurrentes a la hora de determinar su manifestacin dolorosa, que, subjetivamente, es difcil o imposible de atribuir de forma concreta e individualizada a cualesquiera de ellas, por parte del enfermo. Dicha concurrencia en simultaneidad, por decirlo as, garantiza que el dolor est presente, con acusada reiteracin.

Se trata de una situacin harto frecuente entre los ex trabajadores del amianto, con una larga trayectoria de exposicin laboral y para-laboral a sus espaldas. Acudiendo a un ejemplo, tomado de un caso real, podemos escenificar una situacin como la descrita en trminos generales, ilustrndola con la mencin concreta de tales padecimientos concurrentes en simultaneidad en un mismo paciente: asbestosis, atelectasia redonda, placas pleurales y engrosamiento pleural difuso. Los dolores torcicos y/o de espalda, constituyen la sintomatologa que suele acompaar a esta polimorbilidad por asbesto, y que, aun sin adquirir los caracteres de dramatismo que sin duda acompaan a la polimorbilidad por neoplasias concurrentes, no obstante, suponen una importante degradacin de la calidad de vida del paciente, generalmente un ex trabajador del asbesto, alentando situaciones depresivas de desesperacin y de prdida de la voluntad de vivir.

Un extrao caso de comorbilidad, en un paciente con exposicin laboral al amianto, es el referido en Honeybourne & Kellett (1985), por concurrencia entre mesotelioma y reticulohistiocitosis. En Maldonado Noriega et al. (2000), los autores presentan un caso de concurrencia entre mesotelioma y aplasia pura de serie roja.

Adems de lo reflejado en la literatura mdica, la crnica judicial suministra ejemplos en los que aflora la polimorbilidad por asbesto. As tendremos, por ejemplo, que en la sentencia de resolucin del Recurso n 2273/2012, de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Autnoma del Pas Vasco, se muestra el caso de un paciente, que a causa de su exposicin al amianto, soportaba: mesotelioma, metstasis cerebrales, asbestosis y edema.

Similarmente, por los medios de comunicacin conoceremos casos como, por ejemplo, el de Pedro Lete, ex trabajador de la empresa Paisa, dedicada a la fabricacin de productos de baquelita con carga de asbesto ver: Mowat et al. (2005)-, empresa a la que aluda el conocido documental llamado La Plaza de la Msica, relativo a una vctima medioambiental de la exposicin al amianto. El seor Lete, en el momento de redactar el presente relato, padeca cncer de pulmn, linfoma, cncer de garganta, y cncer de prstata. Todas las mencionadas neoplasias malignas tienen una vinculacin inespecfica con el asbesto, y profusamente recogida en la bibliografa, en el caso de alguna de ellas.

La comorbilidad determinada por la concurrencia de dos patologas asociadas a la exposicin al asbesto, la veremos aflorar en el censo de demandantes del macro-juicio de Turn, planteado contra directivos de la multinacional Eternit. Los datos correspondientes a dicha situacin, son los siguientes:

El total de los 491 casos de comorbilidad, representan un 17% respecto del nmero total de componentes de la cohorte que conforman el censo de demandantes del citado gran litigio, lo cual puede ser una buena estimacin de la proporcin con que, con carcter general, la comorbilidad por dos patologas asociadas al amianto, se ha de manifestar.

De la polimorbilidad por patologa cardiovascular concurrente, en los afectados por alguna de las enfermedades asbesto-relacionadas especficamente, no nos ocuparemos aqu, por haberlo hecho ya previamente en nuestro trabajo:

Francisco Bez Baquet Patologas cardiovasculares en expuestos al asbesto (I) Rebelin, 15/06/2015 http://www.rebelion.org/noticia.php?id=199971

 

Francisco Bez Baquet Patologas cardiovasculares en expuestos al asbesto (II) Rebelin, 16/06/2015

http://www.rebelion.org/noticia.php?id=199972

 

 

Conclusiones

 

La condicin de polimorbilidad o comorbilidad, es un factor esencial, integrante, con frecuencia, de las caractersticas de las patologas asociadas a la exposicin al amianto, siendo un ingrediente caracterstico de su nocividad, que no debe ser pasado por alto, si pretendemos describir y comprender, en toda su amplitud, la problemtica derivada de dicha exposicin. Su reconocimiento y toma en consideracin, debiera ser un componente imprescindible de la valoracin, por parte de los jueces, del alcance del dao causado por el amianto, en toda su integridad.

Notas 

- Andrion et al. (1989), Campbell & Greenberg (1981), Chalabreysse et al. (2001), Chave et al. (2002), Demirag et al. (2007), Evison et al. (2013), Goldstein (1979), Henning et al. (2009), Kiyozuka et al. (1999), Klebe et al. (2008), Kotsalou et al. (2011), Mortimer et al. (2011), Nichols & Johnson (1983), Okamoto et al. (1998), Persaud et al. (1970), Quoix et al. (2001), Raizon et al. (1996), Salgado et al. (2005), Shiba et al. (2011), Stambaugh et al. (1977), Suen et al. (2002), Tyszkiewicz & Koba-Wisnicka (1980), Yousem & Hochholzer (1987), Yoshii et al. (1992).

 

Bibliografa 

Accesible mediante el enlace:

https://www.dropbox.com/s/rt1qw5i4vi6v134/Bibliograf%C3%ADa%20de%20polimorbilidad.doc?dl=0



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