Portada :: Ecologa social :: El genocidio industrial del amianto
Aumentar tamaño del texto Disminuir tamaño del texto Partir el texto en columnas Ver como pdf 29-08-2015

Amianto: los padecimientos olvidados (Accin sobre los sistemas inmunitario y endocrino)

Paco Bez
Rebelin


Alteraciones del Sistema Inmunolgico

Introduccin

Si tomamos como paradigma de las alteraciones extra-pulmonares originadas por el amianto, que en algunos de nuestros escritos proseguimos revisando, consideraremos a las que se producen en el Sistema Inmunolgico (aunque, eventualmente, la manifestacin patolgica se localice tambin en el pulmn), antes de entrar en el detalle de las mismas, y a fin de formar criterio sobre su posible trascendencia y de si efectivamente deben de ser consideradas como simples hallazgos analticos no patolgicos, o no, es oportuno contextualizarlo, atendiendo a varias consideraciones previas. Segn un estudio de Kishimoto (1992), el 13% de los leucmicos, tenan alta contaminacin por amianto. Casualidad?

En relacin con dicho hallazgo, tngase presente que la asbestosis ha sido relacionada con desrdenes neoplsicos del sistema hematopoytico; con hiperactividad de la funcin de las clulas B. Ver, por ejemplo: Engelfriet (1964).

En Ozesmi et al. (1988), las alteraciones inmunolgicas evidenciadas en sangre, son correlacionadas con el derrame pleural, y tambin con la paquipleuritis, originados por el amianto. Vase tambin: Kishimoto & Sato (1991), Gambini (1961).

Las alteraciones de la mdula sea, por exposicin al amianto, tambin han sido evidenciadas por la experimentacin animal: Boorman et al. (1984), Durnev et al. (1993), Fatma et al. (1992), Bajerska et al. (1988), Vanchugova et al. (1985). Al propio tiempo, la irradiacin y posterior trasplante de mdula sea, son determinantes de una atenuacin de la respuesta inflamatoria y del efecto fibrosante del asbesto sobre el tejido pulmonar en el animal experimental: Levis et al. (2008).

Tales anormalidades inmunolgicas, estn causalmente relacionadas con un incremento del riesgo de padecer tumores linfoproliferativos. Ver: annimo (1970) & (1977), Gerber (1970), Kagan & Jacobson (1983), Kagan et al. (1979).

En un determinado nmero de estudios, se ha investigado el estado del sistema inmunolgico, en los seres humanos que han estado expuestos al amianto. Sus hallazgos vienen a corroborar las evidencias emanadas tambin de la experimentacin animal. Ver, por ejemplo: ( [1] )

En uno de los trabajos precedentemente citados Rosenthal et al. (1999)-, los autores hacen especial referencia a la alteracin inmunolgica localizada en el pulmn de los expuestos al amianto, como factor esencial y substrato, en la etiologa de la asbestosis. Vase tambin: Scheule & Holian (1991).

La experimentacin in vitro tambin aporta evidencias, toda vez que permite poner de manifiesto que el amianto crisotilo suprime la respuesta inmunitaria humoral en los cultivos celulares, de forma dosis-dependiente: White & Munson (1986), Holian et al. (1997), Costabel & Teschler (1990).

Las alteraciones inmunolgicas, tambin han sido constatadas en los expuestos al amianto que, como consecuencia de dicha contaminacin, han desarrollado un mesotelioma, pero a veces el nexo es meramente con los expuestos, con independencia de que exista, o no, coincidencia con alguna de las patologas especficas del asbesto. Ver: Miura et al. (2008), Maeda et al. (2008) & (2011), Ramachandar et al. (1975), Chahinian et al. (1976), Izzi et al. (2012), Lange et al. (1974), (1978) & (1983), Marchand et al. (2012), Otsuki et al. (2006) & (2011), Tsang et al. (1985), Greaves (1979), Rouhier et al. (1982), Tarkowski & Grski (1991), Philteos et al. (2004), Dernevik et al. (1985), Walsh (2014), Law et al. (1985).

El desarrollo progresivo de la asbestosis, se correlaciona positivamente con el nivel detectable del factor de crecimiento transformante, (TGF)-beta, por lo que el mismo es susceptible de ser utilizado como biomarcador: Li et al. (2009). El anlisis de protenas tambin ha sido utilizado para el mismo propsito: Ju et al. (2012). En los expuestos al amianto, las alteraciones inmunolgicas se manifiestan a travs de los anticuerpos ANCA: ( [2] ).

Como se indica en el ltimo trabajo citado Eiras (2008)-, se evidencia que: la presencia de los ANCA suele indicar un mayor grado de afectacin de la enfermedad de base, as como un peor pronstico evolutivo, posiblemente debido a su capacidad de interferir en el desarrollo y la resolucin del fenmeno inflamatorio.

Mediando una exposicin al amianto, la presencia de los ANCA se correlaciona, en la mayora de los trabajos de la bibliografa accedida, con un sndrome de vasculitis no para-neoplsica, y dado que a dicha manifestacin mrbida dedicamos un apartado especfico, ser en el contexto del mismo en el haremos mencin de los susodichos artculos. Por lo que respecta a los restantes, los encontraremos en relacin con la granulomatosis Agraharkar et al. (2002), Patnaik et al. (2011), Nuyts et al. (1995)-, con la angetis o con la nefritis con afectacin del tracto respiratorioYashiro et al. (2000)-, con neumona y parlisis de nervios craneales Miyazaki et al. (2010)-, con arteritis Hirata et al. (2008)-, con neumona intersticial Bunderson-Schelvan et al. (2011)-, con fibrosis retroperitoneal De Vuyst & Camus (2000)-.

El nexo entre neoplasias y sistema inmunitario es ambiguo, en el sentido de que, siendo dicho sistema un mecanismo de defensa del organismo, no obstante, paradjicamente, tambin contribuye al desarrollo y asentamiento del cncer: Kazbariene (2009), de Visser et al. (2006), Lin et al. (2006), o, a un nivel divulgativo: Stix (2007). A mayor abundamiento, sus alteraciones patolgicas, podran representar un incremento del rol negativo de dicho sistema en la gnesis de las diversas neoplasias, incluidas las relacionadas con la exposicin al asbesto. Ver: Dougan et al. (2011).

Aunque existe variabilidad, la mayora de los estudios indican que, a travs de la inmunidad celular (medida a travs del ensayo de sensibilizacin drmica, in vivo, y de la respuesta de los linfocitos y de su funcin, in vitro), se constata que dicho sistema est deprimido, en los trabajadores que presentan evidencias radiolgicas de asbestosis. Ver: Kagan et al. (1977), Wagner (1980), Wagner et al. (1979), Miller et al. (1983), Kubota et al. (1985).

El efecto inmunosupresor de la exposicin al asbesto, con repercusin en la respuesta inflamatoria, en la respuesta fibrognica, y en el efecto tumorignico, es confirmada tambin en los ms recientes trabajos: Nishimura et al. (2013).

La alteracin de las molculas del citoesqueleto, en una lnea de clulas T humanas, causada por la exposicin continuada al amianto crisotilo, incluyendo la disminucin de la capacidad de produccin de interfern γ, es el resultado experimental alcanzado en el trabajo de Maeda et al. (2013).

Los hallazgos analticos ver, por ejemplo: Nigam et al. (1993)-, que evidencian la implicacin de la autoinmunidad en la exposicin al amianto, se concretan en el papel de los factores de crecimiento, liberados por clulas que controlan la proliferacin de fibroblastos, durante la acumulacin de polvo en los bronquiolos respiratorios, como ha sido puesto de relieve por diversos autores. La participacin del sistema inmunolgico en la etiopatogenia de las neumoconiosis, ha sido fuertemente sospechada, tradicionalmente: Pfau et al. (2014).

La hipertrofia de los ganglios linfticos mediastnicos, es un asiduo acompaante de la asbestosis. Ver: Sampson & Hansell (1992). Estos autores resaltan la importancia de esta relacin, en la investigacin de la enfermedad maligna, en pacientes con asbestosis. Se trata de las adenopatas o linfadenopatas, a las que dedicaremos un apartado especfico. Neoplasias, autoinmunidad y enfermedades reumticas evidencian una estrecha relacin: Abu-Shakra et al. (2001).

Hay una serie de evidencias, directas e indirectas, que muestran un aumento de la prevalencia de los anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo y complejos inmunes, as como el aumento de las inmunoglobulinas, lo cual sugiere que varios de estos factores juegan un papel en la patognesis de la asbestosis. Por lo que respecta a los anticuerpos antinucleares ANA (antinuclear antibodies)-, diversos trabajos se ocupan de su vinculacin con la exposicin al asbesto: ( [3] )

El nexo entre exposicin al amianto, patologas asociadas a la misma, y factor reumatoideo, es objeto de diversos estudios: deShazo et al. (1983), Evans et al. (1977), Haslam et al. (1978), Hillerdal (1984), Pelclov et al. (2008), Pernis et al. (1965), Robinson & Musk (1981), Stansfield & Edge (1974), Tamura et al. (1990), Toivanen et al. (1976), Turner-Warwick & Parkes (1970), Wagner (1965).

Como biomarcador, la utilidad del factor reumatoideo es prcticamente nula, dado su extremado carcter de inespecfico. Adems de su vinculacin con las enfermedades reumticas, se la evidencia tambin respecto de las enfermedades pulmonares (con o sin etiologa por asbesto), con los cnceres (tambin con la misma independencia respecto de su etiologa), con las enfermedades renales, con las del hgado, con las enfermedades infecciosas (como, por ejemplo, la sfilis), con las enfermedades del tiroides, con la hipertensin, con el infarto de miocardio, con la disglobulinemia, con la hemoglobinuria paroxstica nocturna, con prevalencia elevada, tambin en las poblaciones de los hospitales psiquitricos, e incluso, eventualmente, en algunos individuos normales. Fuente: Marion Waller, Methods of Measurement of Rheumatoid Factor Annals of the New York Academy of Sciences. Dec 1969; Vol. 168 (Rheumatoid Factors and Their Biological Significance): 5-20.

La presencia del factor antinuclear (ANF), ha sido informada, respecto de la asbestosis de los trabajadores del amianto. El aumento en los niveles de IgA es de lo ms significativo, toda vez que refleja la participacin de los entes locales, en la produccin de anticuerpos en el tejido pulmonar. Ya habamos aludido anteriormente, al marcador LDH, inespecfico, de la inflamacin pleural. Esta inespecificidad, es extensible a todos estos hallazgos, lo que limita su valor diagnstico. Su importancia, no obstante, viene determinada, por su vinculacin con las diversas patologas de autoinmunidad, a las que anteriormente nos hemos referido.

En ese preciso sentido, no son un mero hallazgo del diagnstico: nos estn proclamando, nos estn vaticinando, toda una serie de enfermedades, cuya etiologa, en este contexto, est vinculada a la exposicin al amianto, aunque no exista para ellas el reconocimiento de enfermedad ocupacional. La presencia de autoanticuerpos con o sin artritis reumatoide- ha sido correlacionada con eventos de enfermedad cardio-vascular: Liang et al. (2009). Como es sabido, ese tipo de dolencias evidencia una relacin inespecfica con las patologas asbesto-relacionadas. Vase, al respecto, nuestro trabajo:

Francisco Bez Baquet Patologas cardiovasculares en expuestos al asbesto (I) Rebelin, 15/06/2015 http://www.rebelion.org/noticia.php?id=199971

Francisco Bez Baquet Patologas cardiovasculares en expuestos al asbesto (II) Rebelin, 16/06/2015 http://www.rebelion.org/noticia.php?id=199972

Los macrfagos activados por el amianto, secretan citocinas proinflamatorias y profibrticas, como el factor de crecimiento fibroblstico, las interleucinas 1-beta, IL-6, factor de necrosis tumoral alfa, factor estimulador de colonias de granulocitos-macrfagos, factor quimiotctico de los neutrfilos, fibronectina, factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), e IGF-1, y tambin mediadores inflamatorios como el leucotrieno B4 y las prostaglandinas E2, que desempean un importante papel, como mediadores de la enfermedad. Ver: Tulinska et al. (2004), Ilavsk et al. (2004), Luster & Simeonova (1998).

Todos estos hallazgos se enmarcan, adems, en el contexto de una comprobada predisposicin, de los expuestos al amianto, para ser alcanzados por la afectacin por una neoplasia, segn se evidencia, no slo por los estudios epidemiolgicos, sino que tambin por los resultados de la aplicacin del anlisis por biomarcadores especficos del cncer pulmonar o del mesotelioma, permitiendo cuantificar el riesgo individual respectivo. Ver: Amati et al. (2008), Okio et al. (2007).

La predisposicin hacia diversas infecciones pulmonares, es relacionada con un sistema inmunitario alterado, a causa de la exposicin al asbesto, y eventualmente en concurrencia con alguna de sus patologas especficas asociadas, singularmente con la asbestosis: Dikman (1991), Felton et al. (2010), Guy et al. (2012), Hillerdal & Heckscher (1982), Hinson et al. (1952), Hiyama et al. (1998), Nakagawa et al. (1999), Vahid & Marik (2007).

La predisposicin a las infecciones, en general, a causa de las condiciones poco o nada higinicas en las que han de desenvolverse en sus trabajos de desamiantado los operarios que han de protegerse con la consabida vestimenta hermtica, es abordada en Lange et al. (2012). Si, a pesar de dicha proteccin personal, siguen expuestos al amianto (lo cual, en mayor o menor grado, siempre ocurrir, incluso mediando el uso de la indicada vestimenta), ello puede propiciar una alteracin de su sistema inmunolgico, que, a su vez, predispondr a que tales infecciones puedan manifestarse.

Como ya hemos comentado anteriormente, la exposicin al amianto, y, ms an, cuando ya se ha desencadenado la asbestosis, determina, con mayor o menor visibilidad, una alteracin del sistema inmunitario, que propicia el afloramiento de enfermedades de auto-inmunidad, lo cual, cuando media ya tambin la asbestosis, da origen, evidentemente, a una situacin de polimorbilidad. A ello vamos a aludir seguidamente, recurriendo a un ejemplo, de relativamente reciente y trgica actualidad.

El 31 de Agosto de 2009, a la edad de 64 aos, falleca el mecnico y relojero Clyde L. Koester, de Great Falls, Montana (EE.UU.), vctima de asbestosis y de esclerosis lateral amiotrfica.

La esclerosis lateral amiotrfica, tambin llamada enfermedad de Lou Gehrig o enfermedad de Jean Martin Charcot, en el imaginario popular es conocida, especialmente por ser la enfermedad padecida por el famoso fsico Stephen Hawking. En una minora, del 5 al 10%, su origen es gentico, siendo de etiologa un tanto incierta en el resto de los casos, pero con un indudable protagonismo de los mecanismos de auto-inmunidad. Por consiguiente, su asociacin con la asbestosis, es una conjuncin, ms o menos minoritaria, pero que en ningn caso debe sorprendernos.

Se trata de una enfermedad degenerativa de tipo neuromuscular, por la cual las motoneuronas disminuyen gradualmente en su funcionamiento, y, al propio tiempo, mueren gradualmente, provocando una parlisis muscular progresiva y de pronstico obligadamente mortal, puesto que, en sus etapas avanzadas, los pacientes sufren una parlisis total, que cursa acompaada de una exaltacin de los reflejos tendinosos, con resultado de prdida de los controles musculares inhibitorios.

Imposibilitados de funcionar, los msculos gradualmente se debilitan y desintegran, esto es, se atrofian, y, al propio tiempo, se contraen (son las llamadas fasciculaciones). Eventualmente, se puede perder la capacidad cerebral de iniciar y controlar el movimiento voluntario.

Cuando fallan los msculos del diafragma y de la pared torcica, los pacientes pierden la capacidad de respirar sin el auxilio de un aparato ventilador o respirador artificial. Evidentemente, la eventual concurrencia simultnea de una asbestosis, viene a agravar, si cabe, este sombro cuadro clnico, con el que la mayora de las personas con ELA mueren de fallo respiratorio, generalmente en un lapso temporal comprendido entre 3 y 5 aos, a partir del comienzo de los sntomas. Seor Koester: descanse en paz.

 

Adenopatas o lifadenopatas

Es un trastorno inespecfico de los ganglios linfticos, consistente en tumefaccin, aumento de volumen o inflamacin de dichos ganglios, que se correlaciona, de forma inspecfica, como ya hemos dicho, con la exposicin al amianto y con el padecimiento, manifiesto u oculto, de alguna de las dolencias asociadas a la exposicin.

Por esa razn, la comprobacin de su estado forma parte debe formar- de la exploracin fsica de los expuestos al amianto, en general, y de los trabajadores en activo y ex trabajadores del asbesto, en particular. Ver: Levin et al. (2000). Obviamente, la exploracin radiolgica puede poner de manifiesto adenopatas que la mera exploracin fsica previa no detect.

Se trata de un trastorno, tambin conocido como hipertrofia ganglionar mediastnica, que es asociado a la asbestosis Roitzsch (1968)-, a la silicosis, el cncer, la esclerodermia, el lupus eritematoso sistmico y la artritis reumatoide, entre otras dolencias, todas las cuales participan de una misma caracterstica: la afectacin del sistema inmunitario, de la cual la adenopata es una manifestacin perceptible. Ver: Bergin & Castellino (1990).

El trmino linfadenopata hiliar bilateral, es una denominacin radiogrfica, que describe una inflamacin de los ganglios linfticos mediastnicos, y que es un hallazgo comn en las radiografas de trax en los casos de neumoconiosis, y, por lo tanto, tambin en lo que es una de ellas: la asbestosis.

Un caso de concurrencia entre mesotelioma pleural maligno y adenopatas mediastnicas, lo veremos citado en la sentencia STSJ AR 691/2007 (Recurso n 418/2007). Un caso de concurrencia entre mesotelioma maligno y linfadenota perifrica, en el cual sta se manifest como primer sntoma, es abordado en Gong et al. (2013). Las adenopatas se manifiestan como una ampliacin de los ndulos linfticos mediastnicos, que frecuentemente se relacionan con la asbestosis.

Para la adenopata, en su relacin con el asbesto, ver: Sampson & Hansell (1992), Maguire et al. (1980), Dodson et al. (1990), Bohnker et al. (2005), Gallego (2004), Dunn (1989), Younis et al. (2006).

Su aparicin, en los casos de mesotelioma, es tratada, por ejemplo, en: Sharma et al. (2004), en Ogata et al. (2009) y en Daskalogiannaki et al. (2000). El examen histolgico de los ndulos linfticos, para determinar un diagnstico de mesotelioma, es abordado por Kim et al. (1987), aplicado a un paciente cuya exposicin al amianto vena determinada por su condicin de nieto de un trabajador dedicado a la instalacin de aislamientos, efectuados con asbesto.

Su presentacin en un caso de afectado por mesotelioma pericrdico, es tratada en Yakirevich et al. (2004), constituyendo, en el caso relatado, la primera manifestacin de la neoplasia asociada. La misma circunstancia, pero referida a un mesotelioma pleural, la veremos reflejada en: Wills (1995).

Las linfadenopatas pueden obedecer al asentamiento de unas metstasis del mesotelioma, y en esa circunstancia, pueden constituir el primer sntoma de la enfermedad maligna no manifiesta: Zhang et al. (2010).

La importancia de la deteccin de las adenopatas, es subsidiaria, en el sentido de que lo que nos est manifestando, es la alteracin del sistema inmunitario (a causa del asbesto, en nuestro contexto), y de la cual la adenopata es su mera manifestacin. Es decir, que su aparicin, por s misma, ser slo unos de los problemas de salud, de menor entidad, de entre los que tiene que enfrentarse, desgraciadamente, su infortunado portador.

El protagonismo de todo el sistema linftico, en general, y de sus ndulos, en particular, entre las manifestaciones patolgicas derivadas de la exposicin al amianto, es abordado por diversos autores: Dodson et al. (1991), (2000) & (2007), Roggli & Benning (1990).

En el primero de los trabajos antes citados, se especifica que el nmero de fibras de asbesto detectadas en los ndulos linfticos, suele ser del orden de 2-3 veces mayor que las halladas en pulmn.

La propagacin linftica de las fibras de amianto, es abordada en: Bignon et al. (1978), Dodson et al. (2000), Gross et al. (1970), Roggli & Benning (1990), Taskinen et al. (1973), Wagner et al. (1960).

Las adenopatas, en relacin con la exposicin al amianto, son mencionadas en las siguientes sentencias judiciales espaolas: ( [4] )

Entre las linfadenopatas inespecficamente vinculadas con la exposicin al asbesto, cabe mencionar a la enfermedad de RosaiDorfman, tambin conocida como Histiocitosis sinusoidal, y que es una rara patologa benigna, de causa generalmente desconocida, que se caracteriza por la sobreproduccin de histiocitos, los cuales se acumulan en los ganglios linfticos a travs de todo el cuerpo. Las linfoadenopatas del cuello, son el lugar ms caracterstico para la acumulacin de histiocitos (macrfago que permanece en un rgano concreto, sin que llegue a viajar a travs de la sangre), aunque la acumulacin tambin puede ser extraganglionar. La piel, el tracto respiratorio alto y las cavidades sinusales son los lugares extraganglionares que con mayor frecuencia se ven afectados.

En la literatura mdica, diversos casos de enfermedad de Rosai-Dorfman en los expuestos al amianto, son mencionados. As, por ejemplo, en Hida et al. (2009), los autores hacen referencia a un caso, en el que el paciente haba estado expuesto, habiendo sufrido peridicamente derrames pleurales. Otros casos similares, son igualmente mencionados en estos otros trabajos: Wang & Colby (2007), Attanoos (2012).

 

Vasculitis (no para-neoplsica)

La vasculitis, inflamacin y necrosis de los vasos sanguneos, puede obedecer a diversas causas, figurando entre ellas la exposicin a la slice, y tambin al asbesto. Diversos trabajos se ocupan de dicha situacin, y, eventualmente, con la concurrencia con asbestosis, con efectos que incluso pueden alcanzar la paraplejia (parlisis de la parte inferior del cuerpo) y el fallecimiento. La distinguiremos de la vasculitis leucocitoclstica, por ser sta un sndrome paraneoplsico, asociado al cncer pulmonar.

Su etiologa es de carcter inmunitario, clasificable como enfermedad reumtica. Esta ltima caracterizacin, para algunos de los sndromes paraneoplsicos, la veremos tambin reflejada, por ejemplo, en: Andrs et al. (2006), Avia-Zubieta et al. (1996), Benedek (1988), Fam (2000), Jesus et al. (2006), Mitnick (2000), Naschitz (2001), Naschitz et al. (1995) & (1999), Racanelli et al. (2008), etc.

Sobre vasculitis y exposicin al amianto, vase: Hammar et al. (2003), Hirata et al. (2008), Inoue Tetsuro et al. (2004), OBrien & Franks (1987), Pelclov et al. (2003), Rihova et al. (2005). En varios de estos trabajos se alude a la presencia de los ANCA. Aparte de los artculos antes mencionados, en los siguientes asimismo concurren vasculitis, ANCA y exposicin al amianto: Carette (2004), Bunderson-Schelvan et al. (2011), de Lind van Wijngaarden et al. (2008), Beaudreuil et al. (2005), De Vuyst & Camus (2000), Arulkumaran et al. (2011), Mulloy (2003).

Aqu se impone una reflexin: la vasculitis, cuando no es paraneoplsica, y est asociada a una exposicin previa al amianto, es uno de los padecimientos de carcter inmunitario, que, como hemos dicho, puede llegar a ser determinante de paraplejia e incluso de la propia muerte. Hemos podido comprobar cmo su incidencia en los expuestos al asbesto ha sido tratada por diversos autores. No obstante, su exclusin del cuadro de enfermedades profesionales es palmaria. He aqu un ejemplo arquetpico de padecimiento olvidado del amianto. Los afectados, mientras la situacin legal siga siendo la misma, seguirn estando desamparados de una justa compensacin, especfica para su precisa condicin mrbida, y que tome en consideracin, por consiguiente, a todos los factores de agravamiento concurrentes en el paciente demandante de la indemnizacin.

La vasculitis, en relacin con la exposicin al amianto, la veremos reflejada en las sentencias espaolas siguientes: STSJ AND 18728/2000, STSJ AND 17235/2000 y STSJ GAL 1142/2000.

 

Artritis reumatoide

En algunos pacientes con artritis reumatoide simultnea a la afectacin por la patologa del asbesto, pueden formarse los grandes ndulos parenquimatosos, tpicos del sndrome de Caplan, que ordinariamente se asocian a la coniosis del carbn, aunque no de forma excluyente respecto de otras neumoconiosis, asbestosis incluida. Ver: Greaves (1979), De Capitani et al. (2009), Mattson (1971), Tellesson (1961).

La cicatrizacin puede atrapar y estrechar las arterias y arteriolas pulmonares, con aparicin de hipertensin pulmonar y su desenlace, el cor pulmonale. Algunos autores hablan de asbestsicos con afectacin previa de artritis reumatoide, pero, dado que esta dolencia inmunolgica, es de etiologa idioptica (o sea, de causa desconocida), y salvo que no exista constancia fehaciente de dicho orden cronolgico, qu fue primero, el huevo o la gallina? Tngase presente que la asbestosis progresiva e irreversible-, en su origen no manifiesta sintomatologa radiolgica, y sta, una vez aflorada, comienza, como es lgico, con los signos y sntomas ms sutiles, menos aparentes.

O, dicho de otra forma puede ser el amianto la causa directa o indirecta, tanto de la propia artritis reumatoide, como de la asbestosis, aunque pueda existir una indudable componente de predisposicin gentica? Ampliando la bibliografa antes citada, ver: annimo (1982), Pfau et al. (2008), Rickards & Barret (1958) & (1961), Hammar & Hallman (1993), Olsson et al. (2004), Morgan (1964), Narita et al. (1983), Ondrasik (1989), Rolland et al. (1998), Shioya et al. (1983), Sullivan & Cooper (2008), Mesic et al. (1981), White et al. (1974).

A veces, la evidencia de las manifestaciones pulmonares de la artritis reumatoide, en un asbestsico, es slo un hallazgo post mortem vase: Brockmann & Rasche (1987)-, circunstancia que nos aboca a sospechar un posible sub-registro de tal concurrencia de patologas, cuando la autopsia no haya sido practicada, en el fallecimiento de asbestsicos, sobre todo, teniendo en cuenta que la artritis reumatoide, por s misma, directamente puede ser determinante de fibrosis pulmonar, por lo que el diagnstico, ante los casos de esta ltima, tiene esa dificultad aadida.

Segn Daba et al. (2004), sera la artritis reumatoide (al igual que, tambin, el lupus eritematoso sistmico) el factor desencadenante o de predisposicin de una fibrosis, entre las que eventualmente podra incluirse una asbestosis, cuando la circunstancia de la exposicin previa, simultnea o posterior, al amianto, haya concurrido.

Las anormalidades pleuropulmonares asociadas con la artritis reumatoide, se clasifican en primarias y secundarias. Las manifestaciones pulmonares primarias, son debidas a la inflamacin sistmica, inherente a la propia artritis reumatoide, mientras que las secundarias estn relacionadas con la exposicin medioambiental, drogas, infecciones o procesos malignos.

Por consiguiente, una manifestacin patgena asociada al amianto, ha de quedar incluida entre las anormalidades secundarias. (Tendremos una exposicin de esta clasificacin, por ejemplo, en: Pulmonary Involvement in Rheumatoid Arthritis, en el libro Clinical Atlas of Interstitial Lung Disease, de Tatjana Peros-Golubicic & Om P. Sharma).

La simultaneidad entre artritis reumatoide y pleuresa por exposicin al asbesto, es contemplada, para algunos de los pacientes seriados, en el trabajo de Tamura et al. (1990).

Una afectacin de carcter reumtico, puede ser, eventualmente, una manifestacin paraneoplsica, que preceda al afloramiento del mesotelioma: Hamdulay et al. (2007). Una doble afectacin, por mesotelioma y por artritis reumatoide, la veremos evidenciada en la sentencia STSJ 4392/2011, de 4 de Octubre de 2011, de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Autnoma del Pas Vasco, correspondiente al Recurso n 1702/11. La artritis reumatoide, en relacin con la exposicin al amianto, es tambin mencionada en la sentencia espaola STSJ CV 7117/2003.

Por otra parte, con o sin exposicin al amianto, la artritis reumatoide, a su vez, en una determinada proporcin de los casos, origina tambin una patologa pulmonar asociada, con lo cual, evidentemente, cuando el amianto est presente, desenmaraar las etiologas concurrentes como concausas, puede resultar, quizs, en cierta medida, complicado y elusivo, como ya hemos sealado anteriormente.

La asociacin entre artritis reumatoide y determinadas neoplasias, cncer de pulmn incluido, ha sido evidenciada, a travs de varios estudios epidemiolgicos. Para dicha localizacin de la dolencia maligna, con la citada asociacin a la artritis reumatoide, ver: Buchbinder et al. (2008), Kauppi et al. (1996), Khurana et al. (2008), Matteson et al. (1991), Mellemkjaer et al. (1996), Smitten et al. (2008), Thomas et al. (2000).

Una relacin triangular, entre amianto, artritis reumatoide y cncer de pulmn, se vislumbra as como plausible. Con ello queremos expresar, que las relaciones causa-efecto pueden, quizs, discurrir, en cada caso, segn un orden diferente. Dado que tales relaciones son unidireccionales, desde la causa hasta el efecto, ello slo puede significar que el amianto puede ser causa, tanto del cncer pulmonar como de la artritis reumatoide, pero tambin, al propio tiempo, que esta ltima puede resultar un factor predisponente -ver: Khurana et al. (2008)- para la aparicin del cncer pulmonar, por su incidencia en un sistema inmunitario ya previamente degradado, por la accin directa del amianto.

En Manji & Raven (1990), se presenta un caso de asociacin de la artritis reumatoide con una patologa que veremos reiteradamente asociada a la exposicin al amianto, y, eventualmente, a otras patologas igualmente asociadas: la pericarditis constrictiva.

Respecto de la artritis reumatoide, no disponemos de estadsticas que por nuestra parte podamos conocer, pero lo que s gravita en nuestro nimo con toda contundencia, es el recuerdo del compaero que tuvo este conjunto de afecciones, hasta que el mesotelioma puso fin a su doliente existencia. Se apellidaba Ramos, y en alguna ocasin se le pudo contemplar, sentado a la mesita de un bar, con la superficie de la misma, plena de cpsulas de analgsico, que consuma con febril vehemencia y en inusitada repeticin, en su desesperacin por el insufrible dolor soportado.

Diversos trabajos cientficos avalan la relacin de la exposicin al amianto, y, en su caso, de su patologa clsica, con diversas enfermedades de las llamadas autoinmunes sistmicas, entre las que se encuentra la artritis reumatoide, que ya hemos citado.

Este padecimiento, cobra especial relevancia, por tres motivos. En primer lugar, por s mismo, al contar con una casustica propia, de extensin absoluta relativamente apreciable.

En segundo lugar, porque, por s mismo, directamente, puede, eventualmente, determinar para el enfermo un desenlace fatal: Hyun-Kyung Lee et al. (2005), van der Veen et al. (1995); tambin se evidencia una tasa de mortalidad incrementada Ver: ( [5] )

Adems, citaremos a aquellos trabajos en los que dicha mortalidad alta es atribuida, concretamente, al fallo cardiaco: Maradit-Kremers et al. (2005 Feb) & (2005 Mar), Nicola et al. (2005) & (2006), Crowson et al. (2005), Young et al. (2007), Bjrnadal et al. (2006), Goodson et al. (2002) & (2005), Myllykangas-Luosujrvi et al. (1995 Jun).

En tercer lugar, finalmente, porque en dicha dolencia, diversos sntomas, signos y hallazgos clnicos y analticos, mimetizan, ms o menos parcialmente, y aunque slo sea, a veces, meramente de forma nominal, a varias manifestaciones, ms o menos inespecficas, relacionadas tambin con las patologas asociadas a la exposicin al amianto. Cabe suponer razonablemente, que ello no ha de determinar, generalmente, ninguna dificultad en el diagnstico respectivo.

La dificultad s puede haberla, quizs, cuando ambas presuntas etiologas concurran simultneamente en unos mismos enfermos. Dicha relacin, se evidencia, no slo para los trabajadores del amianto, sino que, tambin, para los ciudadanos comunes, cuando ha mediado una polucin medioambiental significativa, como es el caso, por ejemplo, de los habitantes de Libby, en Montana, a causa de la pasada actividad de una mina de vermiculita, contaminada, de forma natural, con una apreciable proporcin de amianto (tremolita). Ver: Gunter & Sanchez (2009), Zerva et al. (1989).

En el momento de redactar nuestro presente trabajo, haba sido iniciada una investigacin, con una duracin prevista de cinco aos, y realizada por el equipo de investigadores mdicos, dirigidos por el doctor Stephen Levin, profesor asociado de la Facultad de Medicina del Hospital Mount Sinai, de Nueva York, la cual tena por objeto estudiar los efectos a largo plazo de la contaminacin padecida por miles de residentes y trabajadores de las minas, que fueron expuestos al amianto durante casi un siglo. Entre los objetivos de la investigacin, figura la relacin entre dicha exposicin, y las enfermedades autoinmunes. Ver: ( [6] )

Previsiblemente, tal posible dificultad de diagnstico diferenciado, entre una dolencia inespecfica, como son las enfermedades de autoinmunidad, por un lado, y un padecimiento especfico, como es la asbestosis, por otro, se ver especialmente acentuada, fuera del mbito puramente acadmico, en los procesos judiciales.

Concretando algunos de los fundamentos que configuran esa situacin de elementos comunes a ambos tipos de patologa, artritis reumatoide y asbestosis, y otras manifestaciones patgenas de la exposicin al amianto, citndolos en relacin a los trminos especficos utilizados respectivamente, tendremos:

dedos hipocrticos ver: Rajasekaran et al. (2006) & (2001)-,

crepitantes en la auscultacin ver: Gochuico et al. (2008), Hakala (1988)-,

disnea ver: Dawson et al. (2001)-,

derrame pleural ver: Pauli et al. (1981), Pettersson et al. (1982), Sipak (1996), Ward (1961), Aronoff et al. (1955), Gauhar et al. (2007),Petty & Wilkins (1966)-,

engrosamiento pleural ver: Aronoff et al (1955), antes citado-,

pleuritis ver: Sipak (1996), ya citado, Petty & Wilkins (1966), idem, Anaya et al. (1995), Delcambre et al. (1980), Castagnaro et al. (2004), Yamakido el al. (1992)-,

alteracin de la funcin pulmonar (patrn restrictivo) ver: Dawson et al. (2001), ya citado-,

fibrosis del parnquima ver: Bankier et al. (1996),

adenopatas ver: Bergin & Castellino (1990)-,

pericarditis constrictiva ver: ( [7] )

Es evidente que en la medida en que las enfermedades autoinmunes que la comunidad cientfica tiene reconocidas como inespecficas, pero vinculadas a la exposicin al amianto, sean contempladas bajo el criterio de un diagnstico de presuncin para su etiologa laboral, o, en su caso, medioambiental, pierde buena parte de su relevancia (salvo a efectos estrictamente mdicos) el diagnstico diferencial entre asbestosis y tales dolencias autoinmunes, que, adems, cuando hay concurrencia simultnea entre ambas modalidades de morbilidad en un mismo enfermo, es una tarea prcticamente inane, que nos viene a recordar la escena del coro de doctores, de la zarzuela El rey que rabi, o al asno de Buridan, en situacin tambin llamada pons asinorum.

Finalmente, debemos considerar, que, adems de exposicin al amianto, con alteracin por autoinmunidad, consistente, en nuestra actual discusin, en artritis reumatoide, por aadido, en una determinada proporcin de los casos, tendremos la presencia del hbito tabquico, con lo cual, al igual que ocurre para con la etapa temprana de la propia asbestosis, tendremos todo un conjunto de alteraciones, compatibles con el patrn obstructivo o mixto de la disfuncin pulmonar, afectando al intercambio gaseoso ver: Fuld et al. (2003), Westedt et al. (1998)-, alveolitis fibrosante, obstruccin de las pequeas vas areas ver: Prez et al. (1998)-, Yamakido et al. (1992), ya citado anteriormente, Anaya et al. (1995), dem, Dawson et al. (2002), fibrosis intersticial ver: Petty & Wilkins (1966), tambin citado antes, Gilligan et al. (1990), Geddes et al. (1979), Gochuico et al. (2008), Vergnenegre et al. (1997), Hakala (1988), ya citado.

Hemos estimado pertinente aadir, adems, por la inclusin de diversas consideraciones sobre estos temas, las siguientes citas: Roschmann & Rothenbarg (1987), Remy-Jardin et al. (1994), Gochuico (2001).

La asociacin de la artritis reumatoide a las patologas del amianto en un mismo enfermo, suponen, si cabe, una muy pesimista prognosis.

Ms all de la aludida problemtica mdico-legal, por la posible confusin de signos, sntomas y hallazgos clnicos y analticos, y aun siendo la misma muy digna de ser tenida en cuenta, tendremos, que tan abultada coincidencia, sugiere que la patologa asociada a la exposicin al amianto, sensu stricto, tambin participa, en su concatenacin causal, de una importante componente de autoinmunidad, lo cual lo podremos constatar, tambin, para otras patologas de autoinmunidad, que asimismo han sido relacionadas con la exposicin al asbesto. Ver: Doll et al. (1983, dos ref.), Selleslag et al. (1989).

Un trabajo reciente, relativo a la etiologa de la artritis reumatoide, por la accin de los compuestos silceos, incluyendo al asbesto entre ellos, lo tendremos en: Speck Hernandez & Montoya Ortiz (2012).

La artritis, en relacin con una exposicin al amianto, la veremos reflejada en las siguientes resoluciones judiciales espaolas: STSJ PV 4892/2011, STSJ PV 4392/2011, SAP B 6122/2010, STSJ PV 209/2010, STSJ PV 1659/2006, STSJ CV 7117/2003, STSJ PV 2856/2001, STSJ PV 2205/2003 y STSJ PV 738/2003.

 

Otras patologas de autoinmunidad, con vnculos inespecficos con la exposicin al amianto

El asma, padecimiento de ndole alrgica, y que, por consiguiente, involucra al sistema inmunitario, que en los expuestos al amianto est sujeto a perturbacin mrbida por dicha circunstancia, es un componente adicional de morbilidad, en los susodichos expuestos, que se manifiesta en toda su magnitud, en los ya afectados por las patologas del amianto, benignas o malignas. En un ejemplo que es real, un ex trabajador del amianto, puede estar afectado, simultneamente, por engrosamiento pleural difuso, por atelectasias, por bronquiestasias, por asbestosis incipiente, y por asma. La falta de la precisa autorizacin, nos impide ser ms precisos sobre la identidad del paciente.

La concurrencia del asma con la exposicin al asbesto, y, sobre todo, con las patologas asociadas a dicha condicin de contaminacin, es abordada en diversos trabajos: Bakke et al. (1991) & (2001), Eagan et al. (2002), Ernst et al. (1987), Kilburn et al. (1986), LeVan et al. (2006), Omura et al. (2009), Toyoshima et al. (2010) & (2011). En el mencionado trabajo de Kilburn, se nos dir lo siguiente: Despus de excluir a aquellos con cualquier exposicin ocupacional al amianto , la prevalencia de la asbestosis fue del 11% en las esposas, del 8 % en los hijos varones , y del 2% en las hijas . La prevalencia de enfermedades del asbesto en los trabajadores y en sus mujeres, aumenta con el nmero de aos transcurridos, a partir de la exposicin inicial.

Resoluciones judiciales espaolas, que mencionan al asma, en relacin con la exposicin al asbesto: ( [8] )

Otros padecimientos, de menor prevalencia, suelen tambin estar involucrados en una asociacin inespecfica a la exposicin al asbesto. Es el caso, por ejemplo, del denominado lupus eritematoso sistmico, sugirindose analoga respecto de la asociacin de la silicosis con la artritis reumatoide, en el llamado sndrome de Caplan-Collinet. Ver: Cooper & Parks (2004).

En Walters & Martnez (1975), se presenta un caso de mesotelioma concurrente con lupus eritematoso sistmico e identificacin de fibras de amianto en tejido pulmonar. En Thiers et al. (1961), es descrito un caso de concurrencia entre mesotelioma pleural y sndrome subagudo de lupus eritematoso.

Igualmente ha sido postulada la misma relacin, respecto de la esclerodermia, tambin llamada esclerosis sistmica progresiva, o sndrome de Crest, que tambin ha sido relacionada con la exposicin al polvo de slice, y con su consecuente afectacin, la silicosis, y que eventualmente tambin ser concurrente con una fibrosis pulmonar, como integrante del propio sndrome, y mimetizando los sntomas de la silicosis o de la asbestosis.

En Magnavita et al. (1990), los autores presentan el caso de un trabajador de la construccin, sometido durante ms de 20 aos a exposicin a polvo de slice, a polvo de amianto y a vibraciones, el cual presentaba disnea, tos, parestesia perifrica, esclerodermia, y carcinoma broncgeno de clula pequea, expresando estos investigadores su conviccin de la etiologa laboral de tales patologas, que atribuyen a las anormalidades inmunolgicas generadas por los citados agentes, presentes en el puesto de trabajo, asbesto incluido.

Tambin, en Macpherson & Davidson (1969), se refleja un caso de concurrencia entre esclerodermia y asbestosis.

Un caso de esclerodermia, en concurrencia con placas pleurales por posible contaminacin por amianto, es mencionado en la resolucin judicial espaola STSJ CL 747/2013, mientras que ser relacionada con una clara exposicin, en el caso correspondiente a la sentencia ATS 1090/2003, en concurrencia con un mesotelioma.

En la misma circunstancia de vinculacin, tendremos tambin al sndrome de Gougerot-Sjgren. Ver: Delbrel & Lifemann (1996), Ishida et al. (1995).

El citado sndrome, es una enfermedad autoinmune sistmica que se caracteriza por afectar principalmente a las glndulas exocrinas, y que conduce a la aparicin de sequedad. Las glndulas exocrinas, son las encargadas de producir lquidos como la saliva, las lgrimas, las secreciones mucosas de la laringe y de la trquea y las secreciones vaginales. Lquidos que hidratan, lubrican y suavizan las partes del organismo que estn en contacto con el exterior mucosas. Es tambin una enfermedad reumtica, que produce dolor e hinchazn en las articulaciones. Se le vincula igualmente a otras patologas, que, en principio, nada tienen que ver con la exposicin al asbesto, pero que tambin las veremos, a veces, en asociacin con dicha circunstancia, tales como, por ejemplo, la sarcoidosis, la esclerodermia, etc.

Por lo que respecta al lupus eritematoso sistmico, y al igual que ocurre con la artritis reumatoide, es una dolencia que varios estudios epidemiolgicos vinculan con neoplasias diversas, incluido linfoma no Hodgkin, neoplasias hematolgicas y cncer pulmonar, que, como hemos tenido ocasin de referir tambin para la artritis reumatoide, observamos su coincidencia con una amplia proporcin de los casos de polimorbilidad asociada al amianto, condicin de la que nos hemos ocupado en:

Francisco Bez Baquet Polimorbilidad en afectados por patologas asbesto-relacionadas Rebelin, 20/08/2015 http://www.rebelion.org/noticia.php?id=202278

Vase tambin: Abu-Shakra et al. (1996), Bernatsky et al. (2005), Cibere et al. (2001), Irie et al. (1998), Mellemkjaer et al. (1997), Nived et al. (2001), Ramsey-Goldman et al. (1998).

A semejanza de lo que hemos tenido ocasin de constatar, en relacin con la artritis reumatoide, tambin para el lupus evidenciaremos una serie de signos, sntomas y hallazgos clnicos y analticos, que mimetizan, aqu tambin, a los correspondientes a las patologas asociadas a la exposicin al amianto:

pericarditis ver: Laraki et al. (1992)

disnea ver: Hoffbrand & Beck (1965), Koller et al. (2004), Shen et al. (2005), Warrington et al. (2000), Elkayam et al. (1992), Onomura et al. (1991), Hsu et al. (1992), Hansen et al. (2002), Santos-Ocampo et al. (2000), Mintz et al. (1978)

funcin pulmonar alterada (patrn restrictivo) ver: Warrington et al. (2000), ya citado, Elkayam et al. (1992), ya citado, Karim et al. (2002)

hipertensin pulmonar ver: Schwartzberg et al. (1984), Prez & Kramer (1981), Haas (2004), Nair et al. (1980), Marchesoni et al. (1983), Ling-Te Pan et al. (2000), Pines et al. (1985), Shen et al. (2005), ya citado, Orens et al. (1994), Wilson et al. (1991), Fusegawa et al. (1991), Chung et al. (2006)

pleuresa ver: Koller et al. (2004), ya citado, Pines et al. (1985), ya citado, Orens et al. (1994), ya citado, Miller (1985), Wilson et al. (1991), ya citado, Haupt et al. (1981)

fibrosis ver: Orens et al. (1994), ya citado

engrosamiento pleural/membranas hialinas ver: Miller (1985), ya citado, Haupt et al. (1981), ya citado, Laitinen et al. (1973)

derrame pleural ver: Miller (1985), ya citado, Wilson et al. (1991), ya citado, Haupt et al. (1981), ya citado.

Dentro de las patologas de autoinmunidad que han evidenciado algn grado de convergencia con la morbilidad atribuible al amianto, tendremos tambin el caso de la sarcoidosis o de su expresin ms atenuada, la reaccin sarcoidea. Dicha convergencia, considerada excepcional por quienes fueron pioneros en informarla Skavlem & Ritterhoff (1946)-, la veremos emerger en la literatura mdica en otros varios trabajos: Duval-Morin et al. (2001), Hillerdal et al. (1992), Kido et al. (1990), Tayot et al. (1976).

Los citados autores, Skavlem & Rittehoff, ya alertaban sobre el hecho de que tanto asbestosis como sarcoidosis representaban una predisposicin de riesgo incrementado hacia el carcinoma broncgeno, y como quiera que el mismo, en una determinada proporcin de los casos, responde a una etiologa por asbesto, de todo ello cabe inferir, que tambin en una determinada proporcin, los casos de cncer pulmonar asociados a la concurrencia con sarcoidosis, pueden, eventualmente, corresponder a una situacin de exposicin previa al amianto. Teniendo presente tal posibilidad, queda por manifestar, que la asociacin entre sarcoidosis y cncer pulmonar cuenta con un amplio reflejo en la bibliografa: ( [9] )

La concurrencia de sarcoidosis con mesotelioma tiene, al parecer, muy escaso reflejo en la literatura mdica: Matsuzawa et al. (1997). S la tiene ms abundante, sin embargo, la que correlaciona a la sarcoidosis con la generalidad de las neoplasias, pero antes de ocuparnos de dicha cuestin, parece conveniente introducir una somera descripcin de la sarcoidosis, que nos permitir apreciar ms correctamente la razn de ser de la frecuente aparicin de determinados cnceres, en asociacin con la susodicha sarcoidosis.

La denominada sarcoidosis, o enfermedad de Besnier-Boeck, es una enfermedad granulomatosa multisistmica, de carcter autoinmune, de etiologa indeterminada, que suele presentarse con adenopatas hiliares bilaterales, infiltrados pulmonares y lesiones oculares y cutneas. La presencia de tales adenopatas hiliares bilaterales es reseada, por ejemplo, en el ya citado trabajo de Matsuzawa et al. (1997), o en el de Bogaerts et al. (1983).

Segn el propio ttulo del trabajo de Hunt et al. (2009), la sarcoidosis es una causa benigna de linfadenopata en los pacientes de cncer. Con arreglo a ese criterio, una parte de las adenopatas asociadas a la exposicin al amianto, y que son objeto por nuestra parte de un apartado especfico dedicado a las mismas, corresponderan a su vinculacin con una neoplasia, ya sea todava oculta, ya sea manifiesta. La primera de esas dos posibilidades pone de relieve la importancia de la deteccin de adenopatas en las revisiones peridicas de los expuestos al amianto, laboralmente o en razn de vecindad o de convivencia, cuestin sobre la que ya hemos incidido tambin, con ocasin de ocuparnos, en su apartado correspondiente, de las susodichas adenopatas o linfadenopatas.

En concordancia con dicho criterio, cabe aducir tambin el resultado del trabajo de Askling et al. (1999), segn el cual, y tal como indica su propio ttulo, la sarcoidosis representa un riesgo incrementado de cncer, concretndose en el cncer pulmonar y en los linfomas no-Hodgkin el nexo estadstico detectado. Tanto el primero como los segundos, con reconocida relacin inespecfica con la exposicin al amianto.

No obstante, tal predisposicin es negada, en el ya citado artculo de Bogaerts et al. (1983), en base a la evidencia derivada del diagnstico diferencial entre sarcoidosis y malignidad, un dilema que ya de entrada presupone la asuncin de esa independencia.

Si, debido a esa predisposicin metodolgica, los argumentos de los citados autores resultan ser poco convincentes, en ese criterio descalificador cabe reafirmarse, si se atienden a los varios argumentos esgrimidos en Brincker (1989).

En efecto, dicho investigador concluye que la coexistencia entre sarcoidosis y enfermedad maligna no es casual, en base a lo siguiente: 1) Se observa una muestra no aleatoria de los tipos de tumores. 2) Se trata de sarcoidosis crnica activa, mucho ms a menudo que el tipo subagudo que presenta auto-sanacin. 3) La relacin temporal entre la sarcoidosis y la subsecuente malignidad, no es aleatoria, al menos no en la enfermedad maligna linfoproliferativa, en la que la sarcoidosis precede invariablemente a la malignidad, dndose cumplimiento as, al requisito metodolgico de que la causa debe preceder temporalmente al efecto. 4) La incidencia observada, de enfermedades malignas linfoproliferativas y de cncer de pulmn, son significativamente ms altas de lo esperado, lo cual es una concrecin, respecto de lo ya apuntado en el primer argumento. La relacin existente, entre ambos tipos de neoplasia y la exposicin al asbesto, ya ha sido anteriormente resaltada por nuestra parte.

El mencionado autor concluye, que la asociacin entre la sarcoidosis y la enfermedad linfoproliferativa maligna es tan constante, que la existencia de un sndrome de sarcoidosis sugiere la de un linfoma. Una observacin, de indudable inters teraputico. Asimismo concluye, que el tipo de sarcoidosis crnica activa, parece ser responsable de un mayor riesgo de transformacin maligna de las clulas linfoides.

En contraste con todo ello, el criterio expresado en Seersholm et al. (1997), es el de que el presunto nexo estadstico entre sarcoidosis, por un lado, y linfoma o cncer pulmonar, por otro, obedece realmente a sesgo en la seleccin o a error de clasificacin. Si se nos permite expresar nuestro personal criterio, diramos que afirmaciones extraordinarias requieren la aportacin de pruebas igualmente extraordinarias, y no meramente el trato displicente hacia los resultados ajenos.

En el trabajo de Cohen & Kurzrock (2007), estos autores, adems de identificar el agrupamiento de la sarcoidosis con malignidades hematolgicas, incluidos los linfomas, y, por otra parte, con los tumores slidos asentados en diversos rganos, pulmn incluido, detectan otro posible grupo, para el que postulan el carcter de sndrome paraneoplsico, para la sarcoidosis asociada, que remite ante el tratamiento oncolgico. En esos casos, la sarcoidosis suele estar restringida a los ndulos linfticos regionales o al rgano visceral origen del tumor.

Similar enfoque encontraremos en el trabajo de Kataoka et al. (1992), en el que los autores, tras comprobar en su cohorte una incidencia de cncer, estadsticamente significativa, incrementada respecto de la expectativa, concluyen que la incidencia incrementada de cncer en la sarcoidosis es secundaria respecto de las anormalidades inmunolgicas asociadas a esa enfermedad.

 

Amianto y gammapata monoclonal de significado incierto

La gammapata monoclonal de significado incierto (o gammapata monoclonal de importancia no determinada), es una condicin que se produce por la proliferacin descontrolada de clulas plasmticas monoclonales, en ausencia de enfermedad clnica evidente. Su asociacin inespecfica con la exposicin al asbesto, la veremos reflejada en diversos trabajos.

En September & Yillet (1972), los autores presentan un caso de co-morbilidad entre mesotelioma y la gammapata monoclonal de significado incierto.

Dado que esta manifestacin patolgica est estrechamente asociada al mieloma, y esta neoplasia, a su vez, evidencia tambin una asociacin inespecfica con la exposicin al asbesto, no es de extraar, por consiguiente, que en una determinada proporcin de los casos de mieloma asociados a exposicin al amianto, asimismo pueda concurrir en ellos la gammapata monoclonal de significado incierto. Vase: Pasqualetti et al. (1991) & (1996 -2 refs.-), Kanarek & Mark (1977), Kagan et al. (1979), Kyle (1987), Mork et al. (1968), Rishi et al. (2010).

La gammapata monoclonal, en relacin con la exposicin al amianto, la veremos mencionada en la sentencia judicial espaola STSJ CAT 8302/2005.

 

Amianto y funcin endocrina del pulmn

Parece lgico y razonable que sean neumlogos, radilogos y onclogos quienes fundamentalmente se ocupen de los efectos del amianto sobre el organismo humano, adems de la aportacin, fundamental, de los epidemilogos; sin embargo, ello no debe hacernos olvidar que el pulmn asume tambin el rol de glndula endocrina, lo cual brinda la oportunidad de utilizar biomarcadores que reflejen, ms o menos especficamente, las alteraciones que tienen su origen en la accin del asbesto sobre el tejido pulmonar, tambin en lo que respecta de la susodicha funcin subsidiaria del citado rgano respiratorio. Tambin ha sido utilizada la presencia de alteraciones de esa ndole, para la generacin de imgenes que las reflejen.

Una nutrida bibliografa tiene por objeto explorar la actividad del asbesto respecto de la funcin endocrina del pulmn, que veremos concretada en su efecto sobre la enzima convertidora de angiotensina 1 (tambin llamada peptidil-dipeptidasa A1), sobre la enzima convertidora de angiotensina 2 (o peptidil-dipeptidasa A2), o sobre las prostaglandinas E y F, o su inhibidor, la 15-PG deshidrogenasa. Vase, por ejemplo: ( [10] ).

 

Accin directa del amianto sobre las clulas endocrinas

Aparte de que el asbesto incide en el funcionamiento del sistema endocrino, a travs de algunos de los sndromes paraneoplsicos asociados a las neoplasias malignas, incluyendo a las asbesto-relacionadas (cuestin abordada en algunos de nuestros trabajos), una accin directa del amianto sobre las clulas endocrinas (clulas beta, clulas cromafines, clulas G, clulas gonadotropas, clulas paratiroideas, y clulas lactotropas), diversos trabajos experimentales la ponen de manifiesto: Cole et al. (1982), Johnson et al. (1980), Sheppard et al. (1981) & (1982). El rol de tales clulas en la generacin de las fibrosis pulmonares incluida la asbestosis-, es abordado en Wilson et al. (1993).

 

Conclusiones

El asbesto es un txico multisistmico, que afecta a diversos rganos, tejidos orgnicos y sistemas, incluyndose entre estos ltimos al inmunitario y al endocrino. El carcter inespecfico de las patologas generadas a travs de mecanismos vinculados a tales sistemas, dificultan su reconocimiento como enfermedad profesional, para cada una de dichas patologas inespecficas.

Sin embargo, esa condicin no debiera ser un obstculo insuperable para que ese reconocimiento se llegara a producir, toda vez que en una situacin enteramente similar el caso del cncer pulmonar, mediando exposicin demostrada al amianto-, ello no ha sido bice para que dicho reconocimiento se llegara a producir. Confiemos en que al resaltar por nuestra parte esta doble vara de medir, no estemos propiciando una situacin asimilable a la descrita en el relato volteriano, en el que un tuerto le pide a Dios, que le ponga los dos ojos iguales.

Pese a ndole restrictiva del ttulo del artculo que la incluye, la Depresin inmunitaria es censada entre las Enfermedades Relacionadas con el Amianto (ERA), del apartado n 1.2 (pgina 511) de:

Jos Manuel Vicente Pardo Enfermedades respiratorias por exposicin a amianto, aspectos clnico-laborales y mdico-legales / Respiratory disease occupational exposure to asbestos, medical clinical and legal aspects Med Segur Trab (Internet); Julio - septiembre 2014 60 (236): 508-526 http://scielo.isciii.es/pdf/mesetra/v60n236/inspeccion1.pdf

Otros autores, sin embargo, hablarn de estimulacin inmunolgica por la accin del amianto. Vase, por ejemplo: Huuskonen et al. (1978).

Tal aparente paradoja, podra tener la siguiente explicacin: la estimulacin la habra, frente a la accin directa del amianto, contra la que la batalla est ya de antemano perdida, dado que en una apreciable proporcin, el asbesto no se va ver removido del organismo al que accedi, mientras que la depresin la tendramos, frente a toda una serie de patologas asbesto-relacionadas, en un sistema inmunitario distrado y alterado respecto de sus habituales funciones de centinela y de fuerza de choque. En el nicho de la estimulacin, quedaran todas las patologas de auto-inmunidad, generadas por el asbesto.

Teniendo presente que algunas de las patologas referidas al sistema inmunitario, presentes en algunos de los casos en los que la etiologa corresponde a la exposicin al asbesto, y en algunos de los cuales, como hemos tenido ocasin de exponer, pueden tener graves consecuencias, e incluso mortales, nuestro criterio es decididamente favorable a que tal reconocimiento legal como enfermedades vinculadas al trabajo con amianto, se llegue a producir plenamente, por ser ello de estricta justicia.

 

Notas

(1) deShazo et al. (1983, 2 ref.) & (1986), El-Sewefy & Hassan (1971), Lemaire et al. (1986 -2 refs.-), Lisiewicz & Jurczak (1992), Otsuki et al. (2007), Lahat et al. (1988), Zone & Rom (1985), Rosenthal et al. (1999), Froom et al. (2000), Aoki et al. (1998), Massey et al. (1971), Kagan et al. (1976), Mann (1976), Stansfield & Edge (1974), Turner-Warwick (1970), (1973) & (1977), Toivanen et al. (1976), Kumagai-Takei et al. (2011), Miller (1985), Salazar et al. (2012), Gold et al. (2007), Pfau et al. (2008), Corsini et al. (1994), Yoneda et al. (1986), Bgin et al. (1987), Barbers et al. (1982).

(2) Rihova et al. (2005), Pelclov et al. (2003 -2 refs.-) & (2007), Inoue et al. (2004), Yashiro et al. (2000), Bartunkov et al. (2003) & (2006), Miyazaki et al. (2010), Hirata et al. (2008), Carette (2004), Bunderson et al. (2011), de Lind van Wijngaarden (2009), Arulkumaran et al. (2011), Kumagai-Takei et al. (2011), Nuyts et al. (1995), Agraharkar et al. (2002), De Vuyst & Camus (2000), Patnaik et al. (2011), Mulloy (2003).

(3) Blake et al. (2008), Burrell (1974), deShazo et al. (1983) & (1986), Doll et al. (1983), Gregor et al. (1979), Huuskonen et al. (1984), Lange et al. (1974), (1978), (1980 -2 refs.-), (1983) & (1986), Marchand et al. (2012), Matej et al. (1978), Noonan et al. (2006), Otsuki et al. (2007), Perkins et al. (1993), Pfau et al. (2005) & (2008), Renner (2005), Tamura et al. (1993), (1996) & (1999), Salazar et al. (2012), Stansfield & Edge (1974), Turner-Warwick (1973), Zone & Rom (1985).

(4) STS 2698/2012, STS 6339/2011, ATS 11672/2010, ATS 9670/2010, STS 4871/2009, STS 445/2007, STS 744/2007, ATS 6765/2002, STSJ CAT 11752/2012, STSJ AS 2658/2012, STSJ GAL 5053/2012, STSJ CAT 4928/2012, STSJ AS 1538/2012, STSJ GAL 2053/2012, STSJ CV 1498/2012, STSJ GAL 10602/2011, STSJ MAD 15382/2011, STSJ AS 3215/2011, STSJ CV 6300/2011, STSJ GAL 5623/2011, STSJ CV 3827/2011, STSJ AS 1057/2011, STSJ AS 386/2011, STSJ CAT 10546/2010, SAP B 6122/2010, STSJ GAL 5535/2010, STSJ PV 1771/2010, STSJ PV 1771/2010, STSJ GAL 2039/2010, STSJ AS 5063/2009, STSJ CAT 12911/2009, STSJ 2353/2009, STSJ GAL 4306/2009, STSJ AS 1357/2009, STSJ CV 1730/2009, STSJ PV 1559/2009, STSJ GAL 8646/2008, STSJ NAV 1005/2008, STSJ CAT 10132/2008, STSJ AS 2230/2008, STSJ AS 2483/ 2008, STSJ AR 691/2007, STSJ CV 1036/2007, STSJ CAT 11262/2006, STSJ CAT 3171/2006, STSJ CAT 468/2006, STSJ CAT 12388/2005, STSJ GAL 6770/2005, STSJ GAL 1151/2005, STSJ GAL 898/2005, STSJ PV 1666/2005, STSJ GAL 767/2005, STSJ CAT 4446/2005, STSJ CV 1695/2005, STSJ GAL 505/2005, STSJ CAT 14502/2004, STSJ PV 2394/2004, STSJ CAT 10185/2004, STSJ CANT 1919/2003, STSJ CLM 1793/2001, SAP M 16076/1999 y STSJ CLM 2407/1999.

(5) Allebeck et al. (1981), Benn & Wood (1972), Cobb et al. (1953), Cosh (1984), Coste & Jougla (1994), Gabriel et al. (1999 Nov), (1999 Dec) & (2003), Gonzalez et al. (2007), Iacovino (2002), Isomki et al. (1975), Koota et al. (1977), Kvalvik et al. (2000), Laakso et al. (1986), Lindqvist & Eberhadt (1999), Martnez et al. (2001), Mitchell et al. (1986), Mutru et al. (1985), Peltomaa et al. (2002), Pincus et al. (1994), Myllykangas-Luosujrvi et al. (1995 Mar-Apr), Naz et al. (2008), Rasker & Cosh (1981), Reilly et al. (1990), Sokka et al. (1999), Symmons et al. (1998), Wicks et al. (1988), Wolfe et al. (1994) & (2003).

(6) Amandus et al. (1988), Bandli & Gunter (2006), Case (2006), Cooper & Brown (2010), Horton et al. (2006) & (2008), McDonald et al. (1986, 2 ref.) & (2004), NIOSH (2003), Noonan et al. (2006), Pfau et al. (2005), Blake et al. (2008), Peipins et al. (2003), Philteos et al. (2004), Price (2008), Renner (2005), Rohs et al. (2008), Sullivan (2007), Whitehouse (2004), Whitehouse et al. (2008), Jaffe (2006).

(7) Arthur et al. (1973), Batley et al. (1969), Breut et al. (1989), Burney et al. (1979), Burson & Dennis (1973), Cohen & Canoso (1976), Cooper et al. (1978), Glyn & Pratt-Johonson (1963), Grossman et al. (1962), Harada et al. (2002), Healey & Mozen (1957), Keith (1962), Kennedy et al. (1966), Kerr-Taylor (1963), Kirk & Cosh (1969), Kwapinska (1969), Liss & Bachmann (1970), Marshall et al. (1979), Schulze & Mills (1982), Thadani et al. (1975), Thomas & Morgan (1956), Tubbs et al. (1964), Wilkinson (1962), Yamakido et al. (1992).

(8) SJPI 14/2010, STSJ MU 255/2004, STSJ NAV 294/2004, STSJ MU 496/2005, STSJ AR 504/2004, STSJ CAT 540/2012, STSJ GAL 648/2007, STSJ GAL 649/2007, STSJ PV 867/2005, STSJ MU 1051/2005, STSJ AS 1057/2011, STSJ BAL 1226/2010, STSJ MU 1248/2001, STSJ CAT 1364/2013, STSJ AS 1538/2012, STSJ CANT 1705/2008, STSJ MU 1905/2006, STSJ CAT 1933/2008, STSJ GAL 1942/2013, STSJ PV 2291/2010, STSJ PV 2341/2009, STSJ PV 2365/2005, STSJ AS 2510/2010, STSJ AR 2531/2003, SAP A 2643/2003, STSJ CL 2763/2002, ATS 3196/2013, STSJ CAT 3530/2002, STSJ AS 3652/2011, STSJ AS 4389/2009, STSJ CAT 4414/2012, STSJ PV 4790/2011, STSJ GAL 4802/2004, STSJ CAT 4933/2012, STSJ CAT 4946/2007, ATS 4953/2010, STSJ GAL 4956/2012, STSJ AS 5104/2006, STSJ GAL 5187/2003, STSJ GAL 5286/2012, STSJ GAL 5358/2010, STSJ AS 5569/2003, STSJ GAL 5623/2011, SAP B 5730/2005, STS 6124/2011, STSJ GAL 6583/2011, STSJ CAT 6927/2010, STSJ GAL 8726/2012, STSJ GAL 8786/2008, SAP M 8808/2012, STSJ CAT 9811/2000, STSJ GAL 10614/2010, STSJ GAL 10701/2011, STSJ CAT 11120/2009, STSJ CAT 11262/2006, STSJ MAD 11431/2006, STSJ CAT 12213/2005, STSJ MAD 13172/2006 y STSJ CAT 14701/2009.

(9) Aoki et al. (1997), Arnett & Hatch (1975), Entzian et al. (1990), Galkin (1982), Hatakeyama et al. (1992), Itoh et al. (1998), Jepsen & Lauberg (1976), Kamei et al. (1991), Kamiyoshihara et al. (1998) & (1999), Kashiwabara et al. (2001), Kin et al. (1999), Kudo et al. (2008), Kudoh et al. (1986), Kuhara et al. (1985), Kumar et al. (2006), Lauberg (1975), Lukianski (1980), McNeill et al. (2009), Miyazaki et al. (1998), Mizutani et al. (1999), Muramatsu et al. (2000), Nakayama et al. (1984), Noone et al. (1993), Reich (2009), Remiszewski et al. (2001), Salmassi et al. (1982), Sato et al. (2003), Savino et al. (1986), Steinfort & Irving (2009), Sugio et al. (1993), Tatebe et al. (2009), Tomimaru et al. (2007), Trisolini et al. (2009), Yamaguchi et al. (1991), Yamasawa et al. (2000), Yanagawa et al. (1999).

(10) : Lubran (1973), Heinemann et al. (1977), Gee & Fick (1980), Morrison et al. (2001), Specks et al. (1990), Bgin et al. (1985), Delclos et al. (1989), Huuskonen et al. (1986), Forget et al. (1983), Aras & Dilsizian (2008), Oksa et al. (1998), Mossman et al. (1991), Manning et al. (2002), Smith & Missailidis (2004), Owczarek & Lewczuk (1991), Leyva & Roberts (2010), Bissonnette et al. (1990), Sirois et al. (1980) & (1983), Cadieux et al. (1983), Goldstein et al. (1982), Brown & Poole (1984), Jagirdar et al. (1997), Losito et al. (1984).

 

Bibliografa

Se facilita seguidamente direccin del enlace de acceso al fichero que la contiene: https://www.dropbox.com/s/4ch24suki0n5ziu/Bibliograf%C3%ADa%20de%20padecimientos%20olvidados.doc?dl=0

 

Rebelin ha publicado este artculo con el permiso del autor mediante una licencia de Creative Commons, respetando su libertad para publicarlo en otras fuentes.

 

 

 



Envía esta noticia
Compartir esta noticia: delicious  digg  meneame twitter