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Aumentar tamaño del texto Disminuir tamaño del texto Partir el texto en columnas Ver como pdf 10-08-2017

Asociacin Latinoamerica de Medicina Social (ALAMES)
Menos corrupcin, ms salud

J. Cuvi, E. Arteaga y X. Maldonado
Rebelin


Un cambio de gobierno no implica, necesariamente, un cambio de poltica; pero puede ser una oportunidad. Frente al fracaso de un modelo basado durante diez aos en la corrupcin y el despilfarro de recursos pblicos, hoy toca replantearse cules deben ser los alcances y las caractersticas de un proyecto de transformacin social. No desde la propaganda ni desde la retrica grandilocuente, sino desde la generacin de condiciones de vida dignas y equitativas para toda la gente; no desde la parafernalia tecnocrtica, sino desde la garanta de los derechos.

La administracin de la salud pblica durante el rgimen de Rafael Correa impuso una clara hegemona de la tcnica sobre la poltica, de la eficacia sobre la participacin social, de la homogenizacin sobre la diversidad social y cultural. Amparado en la disposicin abundante de recursos fiscales, el anterior gobierno promovi una agenda alineada con los principios de la modernizacin del sector de la salud a partir de la optimizacin de los servicios. Compra de medicamentos e insumos, construccin de hospitales y centros de salud, dotacin de equipos e introduccin de paquetes tecnolgicos sofisticados han marcado una estrategia que prioriz el clientelismo poltico y las lgicas electorales por encima de la reconversin del modelo de salud.

En efecto, pese a las declaraciones y publicaciones oficiales profusamente difundidas en esta dcada, y que promocionaban un discurso diferente, es obvio que las estrategias curativas del sistema nacional de salud acapararon la mayor parte de esfuerzos y de financiamiento, en desmedro de la promocin de la salud. Si solamente analizamos la estructura del gasto del Ministerio de Salud Pblica (MSP) constatamos que existe un profundo desbalance entre estas dos modalidades de intervencin en la salud pblica. Este desbalance se acenta si incluimos en el anlisis el gasto del sector privado y el gasto de bolsillo de la poblacin, que est sobre 40%.

Este esquema pone en evidencia una terrible omisin: durante la dcada del gobierno de Correa, y pese a contar con condiciones sociales, polticas y financieras inmejorables, no se asumi la posibilidad de implementar un modelo de salud alternativo basado en la universalidad de los derechos. Al contrario, se optimiz el viejo modelo curativo basado en la prestacin de servicios y en la mercantilizacin de la medicina. Gracias a la disposicin indita de ingresos fiscales, se proyect un imaginario insostenible de acceso a dichos servicios, sin dar respuesta a los problemas estructurales de la salud. Por eso, justamente, indicadores fundamentales como mortalidad materna, desnutricin infantil y embarazo adolescente han experimentado un grave deterioro.

En 2014, la desnutricin crnica en menores de 5 aos fue de 23,9 %, mientras en Amrica Latina estaba en alrededor del 10%. La mortalidad materna en mujeres sin instruccin o con instruccin primaria, y en aquellas autodefinidas como afroecuatorianas o indgenas, aument en una relacin de 2,35 en 2010 a 5,32 en 2013. Los resultados globales ocultan estas diferencias Algo similar ocurri con la aplicacin constitucional de la asignacin presupuestaria para el sector. En trminos porcentuales, esta se increment de 1.1% del PIB en 2006 a 1.4 en 2008 y a 2.2% en 2014 (segn datos del SIISE), mantenindose distante del 4% establecido en la Constitucin de 2008. Ni siquiera se logr incrementar dicho porcentaje en el 0.5% anual que se estableci en ese ao.

En trminos absolutos, el vertiginoso incremento del PIB por la bonanza petrolera implic, es cierto, un notable incremento del gasto estatal en salud, creando una falsa imagen de transformacin del sector. En realidad, el grueso de ese excedente estuvo destinado a la optimizacin de los servicios de atencin. El espejismo de un sistema de salud del primer mundo provoc una distorsin inmanejable: la demanda desproporcionada de servicios, aprovechando la declaratoria de gratuidad de la salud. Una vez agotada la bonanza econmica, el esquema empez a evidenciar su inviabilidad. Hoy estamos asistiendo al colapso del modelo.

Es importante reconocer la decisin del gobierno de Lenn Moreno de no afectar el presupuesto de la salud a pesar de la grave crisis econmica que golpea al Ecuador. Usualmente, las medidas econmicas anticrisis empiezan por recortar los presupuestos del frente social. No obstante, nos toca vigilar que esta decisin no quede limitada al plano declarativo, y que los recortes se apliquen durante la ejecucin presupuestaria. Habr que analizar al final del ao fiscal cunto de lo asignado se gast en realidad.

De igual manera hay que actuar respecto de la calidad del gasto. No es suficiente con ejecutar un presupuesto; hay que hacerlo en funcin de las necesidades ms relevantes de los usuarios. Por ejemplo, destinar recursos para financiar medicamentos especializados de dudosa eficacia, por lo dems exageradamente costosos, a cambio de sacrificar otras prioridades, es inadmisible. El 33% de medicamentos esenciales para reduccin de muerte materna presentan algn tipo de condicin irregular para su disponibilidad; 91 medicamentos del cuadro bsico no se encuentran accesibles; 38,4% de los antdotos que se encuentran en el cuadro bsico no estn disponibles.

En una economa de la escasez como la nuestra es imperativo racionalizar el destino de los recursos pblicos, apuntando a extender la cobertura al mayor nmero de habitantes y de acuerdo con el perfil epidemiolgico del pas. Las limitaciones presupuestarias en el sector de la salud tienen otras respuestas adems de la decisin poltica. Se puede mencionar, por ejemplo, la recuperacin de los fondos pblicos malversados. Aunque todava no existe un diagnstico concreto sobre la corrupcin durante el anterior gobierno, se estima que las prdidas alcanzaran cifras astronmicas. Recuperarlas para invertirlas en salud sera una medida no solo tica y socialmente coherente, sino prctica en trminos administrativos. Hoy se habla de entre 30 y 40 mil millones de dlares que se habran desviado en los ltimos diez aos.

En sntesis, el colapso del modelo populista clientelar, autoritario y corrupto aplicado por el gobierno de Correa reactiva y actualiza el viejo debate sobre el modelo de salud que el Ecuador requiere. Temas como la promocin, la horizontalidad de las polticas a partir de la participacin social, la diversidad de sistemas mdicos asociada a la territorialidad, la proteccin innegociable de la naturaleza por citar los ms relevantes, tienen que constar en el centro de la formulacin de un modelo de salud coherente con nuestra realidad social y cultural.

En este sentido estn planteadas las diferencias de enfoque con la Organizacin Panamericana de Salud (OPS) y con las Naciones Unidas, organismos que no solo han extendido reconocimientos oficiales a las polticas de salud ecuatorianas de los ltimos aos, sino que han llegado a plantearlas como un ejemplo para la regin (Suplemento sobre la reforma de salud en Ecuador, Revista Panamericana de la Salud, mayo de 2017).

La cobertura universal en salud (CUS) promocionada por la OPS y por el Ministerio de Salud Pblica (Carta de Quito, V Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar, abril de 2014) resalta la medicalizacin de la atencin y de los programas de prevencin, dejando de lado los sistemas productivos destructivos y la reproduccin de ecosistemas malsanos que provocan un deterioro masivo de la salud. El modelo de mancomunacin de fondos, eje estructurante de la CUS, lleva implcita la creacin de paquetes de prestaciones esenciales restringidos en funcin de la sustentabilidad financiera y, por lo tanto, promueve a las compaas privadas de seguros con fines de lucro.

No solo se omite el debate regional sobre equidad, acceso y universalizacin de los servicios asistenciales, sino que se evita mencionar las estructuras que provocan las inequidades en salud. La OPS y el MSP postulan la construccin de un sistema de salud desde la tecnocracia, la eficiencia, la infraestructura, la provisin de medicamentos, personal mdico ultra capacitado en cada vez ms subespecialidades, redes integradas, financiamiento que garantice un subsidio ilimitado a la demanda y servicios de atencin basados en evidencias, no en las personas ni en las colectividades.

No sorprende que ese sistema de salud, que corresponde al aplicado por el Ecuador durante el pasado decenio, sea presentado por la OPS como un referente regional. Por ejemplo, un modelo as no toma en cuenta la salud en los territorios indgenas, cuyos sistemas mdicos estn ligados al control territorial, condicin imprescindible para la disponibilidad de recursos teraputicos como plantas y animales, y que adems son incompatibles con el modelo extractivista y primario-exportador que, segn el discurso oficial, financia la inversin pblica en salud. Recuperar los dineros pblicos malversados es una alternativa de financiamiento ms coherente con la tica y con las necesidades y potencialidades del pas.

Rebelin ha publicado este artculo con el permiso de los autores mediante una licencia de Creative Commons, respetando su libertad para publicarlo en otras fuentes.


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