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Aumentar tamaño del texto Disminuir tamaño del texto Partir el texto en columnas Ver como pdf 08-02-2018

El Sistema Nacional de Salud espaol: Cmo se origin? Qu logr? A dnde debera ir?

Joan Benach
Sin Permiso


Para la Federacin de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pblica, por su ingente, generosa y dedicada labor durante dcadas en defender y promover una sanidad pblica universal, de calidad, eficaz, eficiente, equitativa y humana.

Muchas gracias por la invitacin. Me han pedido que haga una presentacin general sobre las ambiciosas preguntas formuladas en esta interesante Jornada. Aunque es imposible hablar de todo, quiero plantear algunas ideas que nos permitan reflexionar sobre los cambios y perspectivas de las polticas de salud y equidad en el Estado espaol. Tratar varios aspectos que me parecen de especial inters: los principales rasgos asociados a la configuracin y evolucin de la mercantilizacin del Sistema de Salud espaol, las principales contradicciones del Sistema, y algunos de los desafos que me parece ms importante encarar.

Evolucin y rasgos histricos

Aunque siempre es arriesgado plantear las fases de un determinado momento histrico, y puede haber distintas propuestas cronolgicas,[1] desde el punto de vista de su mercantilizacin me parece que no me aparto demasiado a la realidad si analizamos la evolucin del Sistema de Salud en cuatro grandes etapas. Un primer perodo de reordenacin y reforma inicial del sistema que abarca prcticamente desde la aprobacin de la Constitucin en 1978 hasta la Ley General de Sanidad en 1986. Una segunda etapa que incluye una serie de avances reformistas con fuertes tendencias privatizadoras que abarca la dcada que va desde 1986 hasta 1996 cuando el Partido Popular (PP) de Aznar gana las elecciones. Un tercer perodo que profundiza el avance neoliberal mercantilizador que ira desde 1996 hasta 2012 con la aprobacin de un regresivo Real Decreto que transforma la sanidad. Y finalmente, la etapa que va desde 2012 hasta finales de 2017, con un fuerte desarrollo mercantilizador pero tambin con una notable reaccin social y popular contra los recortes y el avance conservador.

Reordenacin y reforma (1978-1986)

Por lo que hace a esta primera etapa, vale la pena recordar que el franquismo nos dej una sanidad fragmentada y centralizada, con grandes desigualdades sociales y de salud, una atencin sanitaria deficiente, sobre todo la hospitalaria, con un sistema de gestin ineficiente y antidemocrtico, y un sistema de salud pblica enormemente limitado en cuanto al control, la planificacin, la vigilancia y evaluacin epidemiolgica, la salud laboral y ambiental o el control alimentario, por slo citar algunos apartados importantes. Baste recordar por ejemplo el lamentable episodio del fraude alimentario causado por el llamado sndrome del aceite txico o enfermedad de la colza a partir de mayo de 1981. Adems del desastre de salud pblica que caus ms de 1.000 muertes y ms de 20.000 afectados, [2] el episodio dara para realizar una serie de televisin o una pelcula de Almodvar con un gran nmero de situaciones trgico-cmicas.[3]

Durante esa primera etapa que coincide con los gobiernos postfranquistas de Adolfo Surez entre 1977 y 1982, y la primera legislatura del PSOE tras su aplastante victoria a finales de octubre de 1982, se crea el Ministerio de Sanidad al que se asignaran las competencias de Salud Pblica en la forma de una Direccin General, se desmonta la estructura del Instituto Nacional de Previsin (INP), que incluye el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) de 1944. En 1978, el INP se desdobl en entidades gestoras, correspondiendo al INSALUD la gestin de la asistencia sanitaria (el antiguo SOE), que dependa del Ministerio de Sanidad, y se empiezan transferir competencias a las Comunidades Autnomas. Primero ser Catalua en 1981, y luego Andaluca en 1984, el Pas Vasco y la Comunidad Valenciana en 1988, Galicia y Navarra en 1991 y Canarias en 1994. Las comunidades adquirirn cada vez mayor peso econmico y poltico, donde una parte muy importante de su presupuesto global ser dedicado a la sanidad. Sin embargo, durante esos aos de inicio de la transicin poltica se hizo muy poco para solventar la crisis sanitaria existente ya que persistieron los problemas de salud existentes durante el franquismo: la fuerte inercia del sistema con mltiples deficiencias e ineficiencias en los servicios sanitarios, la ideologa biomdica hegemnica y la medicalizacin de la salud existentes, la creciente parasitacin del sector pblico por el sector privado, y la existencia de desigualdades.

Para entender un poco mejor el contexto que se vive en ese momento histrico, centremos la atencin en Catalua, lugar donde exista un fuerte movimiento social y sanitario, reivindicativo y crtico, que analiz y reclam en diversos informes y libros un cambio radical del sistema sanitario. En un estudio de 1977 sobre el Servicio Nacional de Salud se seala lo siguiente:

La transformacin del actual caos sanitario en un Servicio Nacional de la Salud implica una transformacin radical. Supondra una organizacin sanitaria normalizada (tanto en el sentido de incluir todos los aspectos sanitarios como en el hecho de hacer desaparecer las duplicidades de servicios), con una base territorial (regionalizacin sanitaria), donde se ponga el acento en la prevencin y en la medicina de primer nivel (el hospital pasara a ser una parte reducida, pero altamente especializada y cualificada, dentro del conjunto sanitario), con una financiacin a travs de los presupuestos pblicos, una vez hecha la reforma fiscal y con una gestin democrtica y muy descentralizada.[4]

Y para completar un poco ms ese anlisis podemos tambin observar el diagnstico que haca otro estudio[5] promovido por Jordi Gol, un mdico de personas muy singular,[6] preocupado por la Atencin Primaria y la medicina integral y humana:

A grandes rasgos, ese es el diagnstico general cuando en octubre de 1982 el PSOE gana las elecciones de forma aplastante con diez millones de votos (48% del total) mientras que la muy conservadora Alianza Popular queda muy lejos con solamente cinco millones (26%). La victoria del PSOE gener una enorme expectativa social basada adems en una enorme legitimidad poltica (una mayora absoluta de 202 diputados con una participacin electoral del 80%). En ese momento se intensifica la necesidad de realizar una reforma sanitaria y se discute profusamente sobre conceptos como participacin, promocin de la salud o el derecho a la salud, que estn en la cabeza de la mayor parte de quienes quieren mejorar la sanidad y la equidad en salud. En cambio, vale la pena notar que cuando progresivamente se imponga la hegemona cultural neoliberal, el discurso ir cambiando y las palabras objeto de debate pasarn a ser gestin, eficiencia, copagos y otros conceptos relacionados.

Para ilustrar el momento histrico que en esos momentos se vive y darnos una idea de las luchas polticas que tienen lugar podemos fijarnos en un par de editoriales de El Pas que, dicho sea de paso, era un peridico bastante ms progresista de lo que es en la actualidad cuando se ha convertido en adalid de buena parte de las ideas neoliberales. Por ejemplo, una editorial de 1984 sealaba los conflictos, discusiones y luchas ideolgicas que en ese momento tenan lugar en el debate de la reforma de la sanidad:

Los conflictos entre los cargos polticos del ministerio, los roces con el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (administrador de los fondos del Instituto Nacional de la Salud), las tensas relaciones con los sindicatos y con la profesin mdica (ante una reforma mil veces anunciada y cuyo comienzo nadie atisba) y los contratos multimillonarios con la industria farmacutica ocupan mientras tanto la atencin de los ciudadanos.[7]

Dos aos ms tarde, el 25 de abril de 1986, slo dos meses antes de las nuevas elecciones generales de junio, se aprob la Ley general de Sanidad (LGS 14/1986) que creara el Sistema Nacional de Salud. Aunque en aos posteriores la LGS ha sido habitualmente valorada de forma muy positiva sus avances por casi todo el mundo, en ese momento la situacin no se ve necesariamente de ese modo y, de hecho, se realizan fuertes crticas a las insuficiencias de la Ley. En una editorial de El Pas de ese ao se leen cosas como stas:

La Ley general de Sanidad () significa la prdida de una oportunidad histrica para realizar una profunda reforma sanitaria en un pas en el que todava algunos hospitales pblicos pueden ser calificados como fbricas de dolor. Varias parecen ser las claves que laten tras este fracaso: por un lado, la falta de inters del propio Gobierno en materia sanitaria, que ha hecho que sta no figure entre las prioridades polticas y, por tanto, presupuestarias de esta legislatura; por otro, la falta de decisin del Ministerio de Sanidad y Consumo para enfrentarse con los poderes fcticos del corporativismo sanitario y, muy especialmente, con la Organizacin Mdica Colegial, lo que le ha hecho realizar continuas concesiones que han desvirtuado muchos de los aspectos positivos del proyecto inicial.[8]

Vale la pena recordar que, al igual como ocurri en otros ejemplos histricos similares, el Colegio de Mdicos (la Organizacin Mdica Colegial) dirigido por el Dr. Ramiro Rivera se opuso frontalmente durante esos aos a la Ley General de Sanidad, y que la lucha social y poltica para influir en el resultado final de la LGS que dara paso al Sistema Nacional de Salud fue realmente notable. No obstante, cuando aos ms tarde se valora lo ocurrido, algunos intentan promover la visin de que derechos sociales tan importantes como la sanidad universal fueron otorgados de forma sencilla, rpida o incluso cmoda. La realidad histrica suele ser muy distinta. Un conocido ejemplo histrico fue el establecimiento del National Health Service (NHS) en Inglaterra tras la Segunda guerra mundial, donde tambin se produjo una oposicin frontal por parte de los mdicos.[9]

La Ley General de Sanidad se articul bajo tres principios bsicos: reorganizar la Atencin Primaria, fomentar la participacin comunitaria, y realizar polticas intersectoriales. Entre los resultados positivos ms destacados de la LGS podemos citar los siguientes puntos: la casi universalizacin de la cobertura sanitaria, la creacin de la especialidad de Medicina familiar y comunitaria, una mayor unificacin administrativa de la red asistencial, y la mejora en la calidad de la atencin. Sin embargo, los problemas de la sanidad continuaron, hubo resistencias de todo tipo, persistieron las insuficiencias y la visin tecnocrtica y biomdica de la sanidad sin que se cumplieran muchos de los objetivos, valores, y principios presentes en el espritu y las reivindicaciones sociales por lograr un sistema ms humano, social e igualitario.

Avances reformistas y tendencias privatizadoras (1986-1996).

La Ley General de sanidad en Espaa fue la ltima de las leyes de sanidad reformistas asociadas al Estado de bienestar aprobadas en Europa, en un momento en que ya desde los aos 70 con el golpe de Estado en Chile y los gobiernos de Thatcher y Reagan emergan en el mundo el neoliberalismo[10] y la ola de privatizaciones de los sistemas sanitarios pblicos. En efecto, sobre todo a partir de los aos 80, junto a fenmenos como el aumento de inversin turstica o inmobiliaria en las ciudades, y la llamada financiarizacin de la economa, el gran poder econmico ver la salud como un lugar crucial donde invertir y hacer negocios. Ese es un punto clave porque de hecho casi cualquier cosa puede hoy da convertirse en una enfermedad o en un problema de salud. As pues, en esos aos el sector sanitario pblico se situ por tanto bajo el punto de mira de gobiernos conservadores, instituciones internacionales y grandes empresas (farmacuticas, seguros, tecnolgicas y hospitalarias), aumentando progresivamente la presin para mercantilizar la sanidad. Un ejemplo de ello fueron los informes del Banco Mundial, en que de forma algo disimulada se empiezan a plantear rasgos que poco a poco van a convertirse en caractersticas clave del neoliberalismo.[11]

Uno de los lugares del Estado espaol donde antes se produjo un desarrollo precoz en los procesos de mercantilizacin de la sanidad fue en Catalua. Desde hace muchas dcadas en Catalua haba existido una concepcin privada de la sanidad donde las fundaciones privadas, eclesisticas y el mundo empresarial tuvieron mucho espacio. Ya en los aos 80 junto a las transferencias en sanidad emergieron los procesos privatizadores y mercantilizadores.[12] Esos procesos fueron combinando varias estrategias. Por un lado, el sndrome del goteo donde se trata de ir haciendo una pequea reforma por aqu y una pequea reforma por all, y poco a poco, como quien no quiere la cosa, se van generando y ampliando cambios de mucho calado. Y por otro lado, al mismo tiempo, se va a ir produciendo tambin lo que la periodista canadiense Naomi Klein ha llamado el sndrome del shock, es decir, episodios abruptos de cambio donde la gente se queda paralizada, sin respuestas, y sin saber muy bien cmo reaccionar.[13]

Un proceso similar ocurri por ejemplo en Catalua en 1990 con la aprobacin de la Ley de Ordenacin Sanitaria de Catalua (LOSC). La LOSC puso en marcha y legitim las llamadas teoras de mercado de la "Nueva Gestin Pblica" (NGP) que proponan la separacin entre compra y provisin de servicios, fomentando la creacin de un extenso sector pblico empresarial. Durante esos aos, Catalua tena una situacin diferente a la del resto de Espaa: en 1986 la relacin entre provisin privada/pblica era de 70/30 en Catalua, mientras que en el resto del pas era la inversa. La LOSC defini un modelo sanitario mixto, que integraba en una sola red de utilizacin pblica todos los recursos sanitarios, sean o no de titularidad pblica, y que recoge una tradicin de entidades (mutuas, fundaciones, consorcios, centros de iglesia) histricamente dedicadas a la salud. Y tambin la LOSC que cre la Red de Hospitales de Utilizacin Pblica (XHUP), para favorecer este proceso de provisin privada con financiacin pblica.[14]

En el conjunto del estado espaol, apenas unos aos despus de la aprobacin de la LGS, en 1991 se produce el primer intento estructurado para avanzar en la privatizacin y mercantilizacin de la salud a travs del conocido Informe Abril (Informe y Recomendaciones de la Comisin de Anlisis y Evaluacin del Sistema Nacional de Salud) generado por la comisin de su mismo nombre, que cont con 9 miembros titulares y un total de 140 expertos, y que fue presidida por Abril Martorell, uno de los hombres de confianza de Adolfo Surez en la Unin de Centro Democrtico. El ncleo del informe plante la puesta en marcha de nuevas ideas sobre la gestin pblica y los copagos, donde se abogaba por avanzar en los puntos siguientes:

Si bien en ese momento las resoluciones de la Comisin no prosperaron, se trat del primer intento formal de extender ideas de tipo mercantil en la sanidad que progresivamente, con la ayuda de los medios, la ideologa y la propaganda, se iran extendiendo como si de una infeccin se tratase. Tras el fracaso inicial de la Comisin, Abril Martorell nos dej algunas perlas de su ideologa neoliberal que vale la pena recordar. En una entrevista y ante la pregunta por qu es tan perversa la gratuidad?,[15] Martorell deca:

Porque deforma las conductas y los comportamientos del hombre. Porque en el fondo de la naturaleza humana, aquello que no cuesta no se valora lo suficiente, porque se propende a exigir ms de lo gratuito, porque cuando uno no paga jams puede escoger y escoger forma parte de la satisfaccin subjetiva.

Y cuando le sealaban:

Imagnese que una persona ha tenido un accidente de coche y tiene por delante una larga estancia en el hospital.

Abril Martorell responda:

Me va a perdonar, pero esa persona tiene su seguro de automvil. Lo primero que tiene que hacer un hospital es curar, pero lo segundo es cobrar.

As pues, conviene recordar esas ideas y propuestas para entender un poco mejor el lugar de dnde venimos, y los procesos y luchas que ocurrieron. Y es que a pesar del fracaso inicial de la Comisin, a partir de entonces las fuerzas interesadas en la reforma de la sanidad iran produciendo un goteo permanente de acciones en la direccin apuntada por el Informe.[16] Por ejemplo, en 1992 se constituye la empresa pblica Hospital Costa del Sol en Andaluca, donde el sistema incorpora principios de gestin privada a centros que son de titularidad pblica, con personalidad jurdica diferenciada. Las empresas se constituyen mediante leyes autonmicas y tienen el control del Parlamento regional. La constitucin por la Xunta de Galicia de la Fundacin del Hospital de Vern en 1995, es el primer caso de la puesta en marcha de un modelo de gestin privado aprovechando la ley de fundaciones de 1994. En 1996 se pone en funcionamiento otro experimento privatizador, en este caso en atencin primaria: son las entidades de base asociativa (EBA), especie de sociedad limitada/cooperativa de mdicos que gestionan un centro de salud), primero en Vic y luego en Catalua durante los Gobiernos de CiU.

Durante esos aos, los argumentos ideolgicos neoliberales repetidos hasta la saciedad por los mass media han sido permanentes: el sector pblico es insostenible y burocrtico, el sistema privado es ms eficiente que el pblico, la salud pertenece al mbito personal, los usuarios son responsables de abusar de la sanidad.[17] Recordemos que los medios de comunicacin de masas, que mejor habra que llamar en demasiadas ocasiones de desinformacin y adoctrinamiento, pertenecen bsicamente a los mismos entramados financieros y econmicos que estn a favor de las polticas neoliberales.

Ascenso neoliberal (1996-2012).

A partir de 1996 se acelera el ascenso neoliberal. El PSOE haba entrado progresivamente en decadencia desde haca aos y, aunque gan las elecciones de 1993, lo hizo por poco. Tres aos ms tarde, en marzo del 1996, el PP tambin ganar, aunque tambin por poca diferencia: 9,7 millones el PP por 9,4 el PSOE. Tras la victoria de Aznar, el goteo neoliberal en la sanidad por lo que hace a la legislacin, la gestin y otros mbitos relacionados se ir acentuando. Veamos de forma muy resumida unos pocos ejemplos que lo ilustran:

El caso del experimento sanitario privatizador de Alzira en la Comunidad Valenciana bajo la presidencia de Eduardo Zaplana es uno de los ms conocidos.[18] As, se estableci un consorcio en que estaba el grupo Rivera para la gestin, Adesla como aseguradora, Lubasa desde el punto de vista inmobiliario, y Dragados en el tema de la construccin. Todo el paquete fue montado para crear una empresa privada que diera cobertura a la atencin sanitaria de un rea. El caso de Alzira hace referencia a un punto crucial: la cooptacin del poder pblico por el poder privado. Como apunt en una de sus vietas el dibujante El Roto: Pero qu aficionados son a gobernar lo pblico los que todo lo quieren privatizar!

Como sea que la sanidad es un negocio muy importante que an puede generar beneficios muchos ms amplios, y que hay mltiples estrategias neoliberales para su legitimacin,[19] las administraciones pblicas de carcter neoliberal, junto a las presiones e influencia del complejo biomdico-farmacutico y las aseguradoras sanitarias, han ido proponiendo y realizando muy diversas acciones:

Desarrollo mercantilizador y reaccin social (2012-2017).

El ltimo perodo histrico analizado tiene que ver con el progresivo desarrollo mercantilizador de la sanidad y la consiguiente reaccin social ante esas polticas. Y es que tras el goteo constante de casi dos dcadas llega la ducha de agua fra. El gobierno del PSOE de Zapatero dej el gobierno en diciembre de 2011, y el gobierno del PP con Rajoy llegar al poder con diez millones de votos (44%) ganando prcticamente en todo el territorio con las nicas excepciones del Pas Vasco y Catalua, y la provincia de Sevilla. El PSOE con siete millones de votos (38%) quedar a gran distancia.

El gran poder acumulado por el PP le permiti poner en marcha el Real Decreto-Ley (RDL 16/2012), una autntica contrarreforma sanitaria que comporta pasar de un sistema nacional de salud a un sistema tripartito basado en los seguros sanitarios para los ricos, la seguridad social para los trabajadores y la beneficencia para el resto de personas.[20] Qu caractersticas clave comporta la aprobacin de ese RD? Los aspectos ms relevantes se pueden quizs resumir en cuatro puntos:

En ocasiones, el modelo se plante en forma muy descarada como ocurri en el caso cataln. Boi Ruiz, quien fue Conseller de Salut de la Generalitat de Catalunya durante la presidencia de Artur Mas entre 2010 y 2016, ha dejado para la posteridad algunas perlas realmente impagables que son bien conocidas en Catalua, pero quizs no tanto en el resto del estado espaol:

No hay un derecho a la salud, porque sta depende del cdigo gentico que tenga la persona, de sus antecedentes familiares y de sus hbitos...

La salud es un bien privado que depende de uno mismo, y no del Estado

Recomiendo hacerse de una mutua sanitaria. Una mutua privada es una solucin para el sistema de salud pblica es un derecho que la gente debe poder elegir y que hay que reconocer fiscalmente.[21]

En efecto, esa visin neoliberal ha tenido xito. A veces los datos hablan por s mismos. Entre 2010 y el 2013 los seguros mdicos ganaron ms de cien mil abonados con un importante ingreso por primas de casi un 11%. Desde 2008, el negocio de seguros mdicos privados ha generado 131.000 nuevos contratos aumentando sus ingresos en 227 millones de euros. Sin embargo, la realidad es con frecuencia poco visible y muchos deben ser los esfuerzos por desvelarla.

Para entender algo mejor la opacidad de muchos procesos mercantilizadores quizs nos puede ayudar utilizar una imagen. En 1976 se realiz la pelcula Todos los hombres del presidente, donde dos periodistas del Washington Post, Bob Woodward y Carl Bernstein, destaparon el caso Watergate que llev a la destitucin del presidente Richard Nixon. En la pelcula, el periodista que representa Woodward (Robert Redford), est en el stano de un aparcamiento hablando con su confidente que es un agente del FBI (William Mark Felt, tambin conocido como deep throat),[22] a quien est intentado sacar la informacin para desvelar los responsables del caso. En un momento dado, ante la insistencia de las preguntas del periodista, el confidente le espeta Follow the money, just follow the money (sigue al dinero, tan solo sigue la pista del dinero). Para entender adecuadamente el conjunto de procesos mercantilizadores de la sanidad de esos aos, eso es lo que deberamos hacer: seguir el dinero, seguir todas las pistas que llevan a entender cmo, dnde y de qu manera se gasta el dinero pblico, nuestro dinero, el dinero de toda la poblacin. Y por tanto, entender de ese modo cmo se ha avanzado en ese proceso de mercantilizacin, con qu mecanismos, y qu responsables hay detrs. Son procesos complejos y opacos, que casi siempre llegamos a conocer al menos en parte- gracias al trabajo de periodistas de investigacin valientes como Albano Dante y Marta Sibina de cafambllet, que han ayudado a entender muchas de las prcticas y acciones corruptas de la sanidad catalana, en un rompecabezas difcil de conocer e integrar.[23]

Es claro que si uno quiere hacer negocio con el sistema privado qu tiene que hacer? Tiene que parasitar al sistema pblico, tiene que hacer que el sistema pblico parezca ineficiente, que no funciona, que hay largas listas de espera, que hay colas, que la calidad es baja, y as un largo etctera. El neoliberalismo aprendi mucho de la importancia fundamental relacionada con la modificacin de las leyes, y donde el papel de los gestores en puestos clave es muy importante: colocar a las personas clave en los lugares clave, bajo un modelo ideolgico de gestin empresarial. Es de ese modo como se logra abrir espacios de mercantilizacin que son los que permiten finalmente hacer negocios y ganar dinero. Y por supuesto, todo ello tiene tambin que ver con lo que se puede llamar la promiscuidad entre el poder econmico y el poder poltico. Es decir, el papel de las puertas giratorias entre polticos y grandes empresas, o entre los grandes consorcios empresariales, tecnolgicos y sanitarios a nivel global que mueven sus hilos para hacer negocios. Seguro que les suenan nombres como el grupo Capio, Tecnon, Quiron, entre otros muchos, pero tambin juegan un papel crucial grupos menos conocidos que conforman las grandes consultoras tan directamente relacionadas con los gobiernos, las llamadas Big Four: Deloitte, KPMG, Ernest & Young, y quizs la ms conocida de todas PwC, la empresa de donde proviene por cierto Luis de Guindos, ministro de economa espaol desde 2011.

Principales contradicciones del sistema

Tras el sucinto resumen histrico expuesto sobre la evolucin y procesos mercantilizadores que han tenido lugar en el Sistema de Salud espaol, debera quedar claro sin embargo que no todo es blanco o negro, que hay muchos grises, y que hay situaciones muy diversas con avances positivos y negativos que comentar de forma muy esquemtica en forma de contradicciones. Por un lado, presentar aquellos apartados del sistema de salud que han ido mejorando gracias al esfuerzo de personas y colectivos muy diversos: partidos, profesionales, sindicatos, grupos sociales, etc. De otro lado, mostrar otros apartados que no han mejorado o que han empeorado (o que presentan un elevado riesgo de hacerlo). Por un tema de espacio, me limitar tan solo a enunciar las contradicciones que me parecen ms relevantes, aunque me extender un poco ms en el importante y con frecuencia olvidado asunto de la medicalizacin de la salud y la generacin de dao (iatrogenia).

En primer lugar, la (casi) universalidad y calidad de los servicios vs. los recortes y la subfinanciacin crnica del sistema. Vale la pena recordar que en las ltimas dcadas se han recortado muchos millones de euros y muchos miles de trabajadores y en ese sentido el sistema de salud se ha descapitalizado. Por ejemplo, un estudio ha mostrado como en el ao 2015 el gasto sanitario per cpita de Espaa fue de 2.374 en comparacin con 2.800 de la UE.[24] El gasto sanitario espaol respecto al PIB fue de 9,2 por 9,9 de la UE. En cuanto al porcentaje del gasto sanitario pblico, ste fue de 71% en Espaa por 79% en la UE. Siempre estamos por debajo. Ms all de cmo nos gastemos el dinero, lo que parece claro es que estamos en una situacin de infrafinanciacin o de subfinanciacin crnica.

La segunda contradiccin, es la bsqueda de eficiencia y equidad de la gestin de centros sanitarios versus los procesos de privatizacin y mercantilizacin que perjudican la eficiencia y equidad global del sistema.

La tercera, el desarrollo de un sistema de sanidad pblica centrado en el diagnstico y tratamiento versus un modelo de salud pblica que sea integrado e integral, o tanto como sea posible, en los planos humano, biopsicosocial y clnico.

La cuarta, el elevado nivel de la atencin y calidad hospitalaria que ha crecido y mejorado sustancialmente en muchos sentidos, algo que aparece profusamente en los medios de comunicacin, versus el escaso gasto que se dedica a la atencin primaria, comunitaria, sociosanitaria y a la salud mental. Es realmente vergonzoso el bajo gasto que tiene lugar en esos apartados del sistema de salud.

La quinta es el alto nivel de calidad y buena formacin de la mayora de profesionales sanitarios, que ha ido aumentando a lo largo de las dcadas versus su creciente precarizacin laboral y migracin (el llamado brain drain), donde muchos profesionales marchan a otros pases porque no tienen espacio, porque no pueden trabajar, y porque estn hartos de trabajar en situaciones de precariedad. Por ejemplo, varios estudios en Barcelona han mostrado la elevada precariedad de los profesionales mdicos[25] y de enfermera.[26]

En sexto lugar, la mejora del conocimiento tcnico y especializado de los profesionales de la salud vs. la comn ausencia de una mirada ms humanstica e integral de la salud.

En sptimo lugar, el aumento del acceso a medicamentos y tecnologa sanitaria vs. un tipo de sanidad muy medicalizada y menudo generadora de iatrogenia. Me voy a detener un poco en este punto porque me parece un tema importante pero que no es comnmente destacado. Y es que en Espaa, a la vez que hay enfermos que no tienen acceso (o un acceso adecuado) a los medicamentos, un tema grave que hay que denunciar y cambiar, tambin ocurre el extremo opuesto. Est claro que es bueno y necesario hablar de salud y no slo de enfermedad, pero hay que ir con cuidado. Y es que cada vez ms el objetivo de las grandes empresas farmacuticas no son solo los enfermos, sino todas las personas. Prcticamente cualquier asunto es potencialmente un tema de salud, algo que se relaciona con el consumo y la expansin de numerosos productos y tecnologas. Hace ya casi un cuarto de siglo, una interesante editorial de una revista mdica se preguntaba: Qu es una persona sana? Ante el crecimiento de intervenciones mdicas de todo tipo de las ltimas dcadas, su respuesta era que: una persona sana es un paciente que an no ha sido diagnosticado.[27] La tecnologa digital en el campo de la salud ha seguido aumentando con rapidez, y todo hace prever que, para bien o para mal, en muy pocos aos vamos a encontrarnos con una masiva revolucin digital en el campo mdico. Los aspectos positivos son indudables, pero en relacin con los malos usos de la medicina hay estudios que muestran resultados muy preocupantes. Por ejemplo, en Estados Unidos, un interesante artculo del 2000 estimaba que la iatrogenia, el dao a la salud producido por la mala o excesiva medicacin o tecnologa, generaba anualmente entre 230 y 284.000 muertes, y que eso representaba la tercera causa de muerte del pas.[28] Un anlisis mucho ms reciente de 2016 ha estimado que la cifra de muertes por efectos adversos alcanzaba las 400.000 muertes anuales.[29] Sera muy interesante tener estudios detallados del impacto de esa iatrogenia en Espaa y otros pases. Por todo ello, no es de extraar que mdicos como Juan Gervas entre otros muchos hagan referencia a la llamada prevencin cuaternaria.[30] Estamos por tanto ante un tema de gran importancia: evitar el abuso en las intervenciones mdicas, controlar la llamada tecnofilia: la creencia de que la tecnologa puede arreglarlo prcticamente todo, que va a resolver todos los problemas del mundo: la pobreza, el hambre, la enfermedad, e incluso la muerte. Esa es la reivindicacin de un progreso cientfico-tcnico ilimitado, posthumano, como el propuesto por autores relacionados con la Singularity University como Raymond Kurzweil, Jos Luis Cordeiro u otros eufricos vendedores mesinicos de tecnodistopas.[31]

Octavo, el elevado inters y valoracin terica subrayo lo de terica- de la promocin de la salud, la prevencin y la salud pblica versus la ausencia de inversiones y polticas en salud pblica, en la salud laboral, la salud ambiental y salud mental, entre otros. Y es que no cuesta nada poner en los documentos, informes o incluso leyes que la promocin de la salud es muy importante, que la participacin o la salud pblica son cruciales. S, est muy bien hablar de la importancia de la prevencin, la salud pblica, la salud laboral, la salud ambiental, la salud mental pero al mirar los presupuestos podemos observar la escasa prioridad que todo ello recibe en la actualidad.

Noveno, la visibilizacin y referencia genrica a los determinantes sociales de la salud y la equidad en documentos y presentaciones pblicas versus la falta de accin poltica sobre estos factores, as como la ausencia de evaluaciones de las polticas. En la ltima dcada cada vez se habla ms y ms de los Determinantes Sociales de la Salud y la equidad, una tendencia verdaderamente muy positiva. Ahora bien, qu se hace en la prctica en relacin a los Determinantes Sociales? Nada o muy poco. Adems, ms all de la distancia existente entre teora y prctica, entre el decir y el hacer, hoy existe una batalla sobre el significado y sentido de la expresin Determinantes Sociales de la Salud.[32]

En dcimo lugar, la ampliacin y mejora de los sistemas de informacin clnicos y sanitarios versus la posibilidad de venta mercantil de datos ciudadanos (big data). Tambin aqu estamos ante un tema de gran inters, que merece mucha atencin. No cabe duda de que el uso de informacin es de gran importancia para los investigadores, pero no cabe ser ingenuos, el uso de una enorme cantidad de datos puede ser tambin potencialmente muy daino en trminos de control social y en manos de grandes empresas cuyo objetivo bsico bajo el capitalismo es fomentar el consumo y los beneficios, con todo el impacto iatrognico que ello puede comportar.

Undcimo, el notable crecimiento de inversiones y actividades de investigacin biomdica versus la falta de inversiones en investigacin de los Determinantes sociales de la salud y la equidad, la "Salud en todas las polticas" y la evaluacin de las polticas sociosanitarias. Tambin en estos casos, existe bsicamente una proclama retrica. Queda muy bien hablar de la importancia de la investigacin en salud en todas las polticas, pero qu se hace? Nada o muy poco. Nuevamente estamos ante una etiqueta que casi nunca se traduce en polticas reales.

Y finalmente, la ltima contradiccin, es la frecuente mencin de que hay que crear una sanidad transparente y democrtica versus la opacidad, clasismo, sexismo y la poca participacin popular realmente existentes.

Algunos desafos

Ante esa evolucin histrica y las contradicciones existentes, hacia dnde deberamos caminar? A qu retos fundamentales deberamos hacer frente para lograr el mejor Sistema de Salud posible para toda la ciudadana? An a riesgo de simplificar en demasa, me parece que los desafos ms importantes que tenemos por delante son cinco. Me limitar a mencionarlos sin entrar en plantear un programa tcnico y poltico que merecera un desarrollo mucho mayor, tal y como hemos comentado en otros lugares:[33]

Cada una de los conceptos propuestos representa un gran desafo. Son palabras que comportan retos enormes que requieren mucha reflexin, hacer propuestas, plantear actividades y por supuesto disponer de la capacidad poltica para poder plantear y realizar polticas a la vez ambiciosas, integrales y justas.

Entre las muchas palabras que podramos seleccionar me quedo con la palabra democracia porque es una de esas palabras fetiche que todo el mundo usa y que sirve para legitimar prcticamente cualquier cosa.[34] Y es que el asunto de las palabras es un tema realmente fundamental. A veces, pocas veces, desde los lugares de poder se habla claro. No ocurre con frecuencia, pero a veces los poderosos se sienten tan impunes que se permiten el lujo de hablar con claridad. Por ejemplo, sobre la palabra democracia, un ex columnista del Consejo Editorial de The Wall Street Journal sealaba en una entrevista:

Creo que el capitalismo es mucho ms importante que la democracia. Ni siquiera soy un gran creyente en la democracia Yo estoy a favor de que la gente pueda votar y cosas as, pero hay muchos pases que tienen el derecho al voto que siguen siendo pobres. La democracia no siempre lleva a una buena economa, o siquiera a un buen sistema poltico. Con el capitalismo, eres libre de hacer lo que quieras, de hacer cualquier cosa que quieras con tu persona.[35]

Y al pensar en las complejas interrelaciones existentes entre el capitalismo, la salud y la democracia,[36] creo que vale la pena recordar las palabras del viejo Rudolf Virchow, uno de los ms conocidos padres de la salud pblica, quien enunci aquella conocida frase que reza la medicina es una ciencia social y la poltica no es ms que medicina a gran escala. Pero Virchow seal tambin una frase seguramente mucho menos conocida que tambin me gusta recordar y con la que quiero acabar:

La mejora de la medicina alargar la vida humana, pero la mejora en las condiciones sociales permitir conseguir ese logro ms rpidamente y con mayor xito... La receta se puede resumir de este modo: democracia plena y sin restricciones.[37]

Muchas gracias por la atencin.

(Nota edicin. Texto revisado y adaptado de la intervencin Las polticas de salud y las desigualdades: evolucin histrica, contradicciones y retos: qu lecciones podemos aprender? en la Jornada de Salud de Podemos Qu sistema de salud para qu futuro? Pensando las polticas sanitarias de los prximos 20 aos el 2 de diciembre de 2017 en el Crculo de Bellas Artes de Madrid. El video completo con todas las intervenciones de Joan Benach, Carme Borrell, Juan Antonio Gil, Ildefonso Hernndez, Mnica Garca, Luca Artazcoz, Javier Padilla y Jos J OShanahan puede verse en: https://www.youtube.com/watch?v=_wEKr8zS7KM)

Referencias:

[1] Esteban Rodrguez Ocaa, Ferrn Martnez Navarro. Salud pblica en Espaa. De la Edad Media al siglo XXI. Serie Nueva Salud Pblica, Escuela Andaluza de Salud Pblica. 2012. Accesible en: http://www.ugr.es/~erodrig/EASP_NuevaSaludPublica_1-Historia.pdf

[2] Gelp E, de la Paz MP, Terracini B, et al. The Spanish toxic oil syndrome 20 years after its onset: a multidisciplinary review of scientific knowledge. Environ Health Perspect. 2002;110(5):457-64; Posada de la Paz M, Philen RM, Borda AI. Toxic oil syndrome: the perspective after 20 years. Epidemiol Rev. 2001;23(2):231-47. Ver tambin: Daniel Muela. Colza, historia de un envenenamiento. El Pas 19-05-16. Accesible en: http://aniversario.elpais.com/colza/

[3] Como el caso de las monjas y novicias de la calle Fuencarral de Madrid que utilizaban para sus ensaladas un aceite superior respecto a las residentes no religiosas, las carmelitas descalzas de Pearanda de Bracamonte en Salamanca que pudieron ser intoxicadas sin quejarse, o el convento de Benedictinas de Casarrubios del Monte en Toledo, donde las ms afectadas fueron las ms "golosas", es decir, las que habitualmente tomaban ms aceite (alios, sobras, etctera). Ver: Jos Yoldi. La ensalada de las monjas. El Pas, 13-03-87. Accesible en: https://elpais.com/diario/1987/03/13/espana/542588407_850215.html

[4] Acarn N. et al. El Servei Nacional de Salut: Una alternativa democrtica a la sanitat, Barcelona, 1977.

[5] Gol i Gurina J, de Miguel JM, Revents J, Segura A, Soler Sabars F. La Sanitat als Pasos Catalans. Barcelona: Edicions 62, 1978.

[6] Borrell-Carri F. Mdico de personas. Jordi Gol i Gurina, 1924-1985, in memoriam. Aten Primaria 2005;35(7):339-41.

[7] El Pas. Salud pblica, secreto de Estado, 15-06-84. Accesible en: https://elpais.com/diario/1984/06/15/opinion/456098412_850215.html

[8] El Pas. Un fracaso del Gobierno, 31-03-1986. Accesible en: https://elpais.com/diario/1986/03/31/opinion/512604005_850215.html

[9] El NHS fue fundado el 5 de julio de 1948 bajo el liderazgo del Ministro de Salud laborista Aneurin Bevan. El NHS logr el derecho a la sanidad universal para toda la poblacin pero su resultado fue fruto de las luchas y negociaciones entre clases sociales. Por ejemplo, los mdicos generalistas, cuyo inters estaba, en la mejor tradicin pequeo burguesa en mantener su autonoma consiguieron evitar ser funcionarios y ser contratistas independientes. Los especialistas aun ganaron ms con el sistema que les permiti a pesar de ser asalariados, ejercer en hospitales universitarios con autonoma an y estando financiados por el NHS. Finalmente, Ver: Doyal L. The Political Economy of Health. London: Pluto Press, 1981.

[10] A finales de los 60 y principios de los 70 se producen dos fenmenos cruciales: una crisis de acumulacin capitalista con la cada de beneficios y un aumento de las luchas sociales. Ver por ejemplo: David Harvey. Neoliberalismo: una guerra iniciada por los ricos. Entrevista a David Harvey. Sin Permiso. 12/02/06. http://www.sinpermiso.info/textos/index.php?id=365; D. Harvey. Breve historia del neoliberalismo. Madrid: Akal, 2007; Fernando Escalante, Historia mnima del neoliberalismo, Mxico: El Colegio de Mxico, 2015.

[11] Un ejemplo de ello son los informes del Banco Mundial (BM). En 1987, el informe Financiacin de los servicios sanitarios: un programa de reformas recomend: trasladar el gasto de los sistemas sanitarios pblicos a los usuarios, introducir seguros privados, potenciar la utilizacin de los servicios privados con cargo a fondos pblicos, descentralizar y fragmentar los sistemas de salud pblica. En 1993, en el Informe sobre el Desarrollo en el Mundo, el BM propuso la introduccin de empresas privadas en los sistemas sanitarios pblicos recomendando la introduccin del mercado en los sistemas sanitarios, promoviendo la competencia entre proveedores pblicos y privados, y los recortes de recursos y externalizacin de servicios, potenciando intervenciones de alta efectividad y bajo coste.

[12] Serna i Ros R. Catalunya en proceso de desprivatizacin. A: Gmez Liebana JA (coord). Se vende sanidad pblica. Madrid: Catarata, 2017:93-134.

[13] Naomi Klein. La doctrina del shock. Barcelona, Paids, 2007.

[14] Ana Martnez, Montse Vergara, Joan Benach, Gemma Tarafa. Cmo comercian con tu salud. Privatizacin y mercantilizacin de la sanidad en Catalunya. Barcelona: Icaria, 2014.

[15] Ana Macpherson. Entrevista a Abril Martorell: Me doli que desoyeran el informe. La Vanguardia. 04-11-91. Accesible en: http://hemeroteca.lavanguardia.com/edition.html?edition=Revista&x=8&y=16&bd=04&bm=11&by=1991

[16] Hixinio Beiras Cal, Marciano Snchez Bayle. La sanidad no se vende. Manual para la defensa de la Sanidad Pblica. Madrid: FOCA, 2015.

[17] Benach J, Muntaner C, Tarafa G, Valverde C. La sanidad est en venta. Barcelona: Icaria, 2012.

[18] Federacin de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pblica. El hospital de Alzira una experimento neoliberal fracasado que se resiste a desaparecer. FADSP 27-11-17. Accesible en: http://www.fadsp.org/index.php/sample-sites/manifiestos/1569-el-hospital-de-alzira-un-experimento-neoliberal-fracasado-que-se-resiste-a-desaparecer

[19] Los medios ms utilizados para legitimar la mercantilizacin sanitaria son cuatro: 1) la extensin de una ideologa biomdica, hospitalaria y medicalizadora; 2) la necesidad de utilizar una gestin empresarial que sea eficiente y no permita que el pblico abuse de la sanidad; 3) la racionalizacin del gasto, ya que no hay recursos para todo y para todos; y 4) la necesidad de utilizar tcnicas que mejoran la sanidad mediante los copagos, las deducciones, la externalizacin de servicios, y el uso de una gestin ms tecnocrtica, cientfica y racional.

[20] Ver: Marciano Snchez Bayle (coord.). La contrarreforma sanitaria. Madrid: la Catarata, 2013; y tambin Joan Benach. Avanzar al pasado: la sanidad como mercanca. El Pas, 15-08-12. Accesible en: https://elpais.com/elpais/2012/07/06/opinion/1341595001_910539.html;

[21] Ver: Entrevista en El Pas, 26-10-11; Mouzo Quintns J. El Pas 05-12-14; y Declaraciones al programa Agora TV3, 11-01-2011.

[22] Ver por ejemplo: https://es.wikipedia.org/wiki/W._Mark_Felt

[23] Y es que para entender lo que ocurre se requiere mucha informacin e investigacin. Por ejemplo, en un estudio cualitativo realizado en Barcelona identific una serie de mecanismos claves para entender cmo se hacen las cosas y el papel que juegan los grupos de presin, el poder poltico, los cambios legislativos, y el papel crucial de los gestores entre otros actores.

[24] Una idea ms afinada de la situacin puede obtenerse cuando se compara la situacin de Espaa con la UE-15.

[25] La inestabilidad laboral en mdicos menores de 45 aos es ms del 50%, el 25% de los especialistas no encuentran trabajo en acabar la seva formaci y la temporalidad alcanza el 87%. Ver: Gabinet dEstudis Col.legials. La precarietat laboral del col.lectiu mdic. Barcelona: Col.legi de Metges de Barcelona (CoMB), 2016. Accesible en: https://www.comb.cat/Upload/Documents/6903.PDF

[26] Un elevado porcentaje de profesionales se halla en situacin de precariedad laboral (27%) (un 33,7% trabaja sin horario fijo, y al 83% le bajaron el salario), y un 35,6% est en riesgo de padecer problemas de salud mental. Ver: Linforme de Baranda L, i Grup de treball Collegi Oficial dInfermeres i Infermers de Barcelona - Fundaci Galatea. Estudi sobre la salut, estils de vida i condicions de treball de les infermeres i infermers de Catalunya. 2017. Accesible en: http://www.fgalatea.org/Upload/Documents/5/2/521.pdf

[27] Meador CK. What is a well person? A well person is a patient who has not been completely worked up. The last well person. NEJM 1994;330:440-441.

[28] Starfield B. Is US Health Really the Best in the World? JAMA. 2000;284(4):483-485.

[29] Makary MA, Daniel M. Medical errorthe third leading cause of death in the US. BMJ 2016; 353 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.i2139.

[30] En salud pblica habra cuatro tipos de prevencin: primaria o evitar las causas o factores de riesgo de las enfermedades, secundaria o diagnstico precoz de enfermedades, terciaria o rehabilitacin de enfermos y discapacitados, y cuaternaria para evitar el dao o iatrogenia.

[31] Raymond Kurzweil. La singularidad est cerca. Lola Books, 2012.

[32] Un ejemplo personal puede ilustrarlo. En un congreso internacional sobre enfermedades crnicas se hace referencia contina a los Determinantes Sociales de la Salud. Uno piensa: qu maravilla!, El tema es ya un hecho relevante! Sin embargo, cuando uno mira las cosas con ms detalle, uno se pregunta: Dnde estn los determinantes sociales de la salud? Y es que aunque esa expresin se usa con gran frecuencia, en realidad se sigue utilizando casi siempre una visin biomdica basada en los estilos de vida y los factores de riesgo. As pues, la expresin Determinantes Sociales de la Salud est de moda, pero hay una fuerte lucha para definir el significado de esa expresin, as como una falta de accin poltica sobre estos factores.

[33] Ver por ejemplo los textos: Benach J, Muntaner C, Tarafa G, Valverde C. La sanidad est en venta. Barcelona: Icaria, 2012; Benach J, Perics JM, Llop Girons A, Martnez A. Les poltiques de salut a Catalunya: evoluci, contradiccions i reptes. En: Ricard Gom, Joan Subirats (coords). Canvi dpoca i de poltiques pbliques a Catalunya (en prensa).

[34] Como deca el escritor uruguayo Eduardo Galeano, las palabras pueden servir para cualquier cosa. Se dice globalizacin cuando se quiere decir neoliberalismo. Se dice Tratado de Libre Comercio cuando no tiene nada de libre. Se dice polticas de austeridad cuando son poltica austericidas. Galeano por ejemplo deca: se dice pases en desarrollo cuando habra que decir pases arrollados por el desarrollo ajeno.

[35] Citado en el documental de Michael Moore. Capitalismo: una historia de amor, 2009. Accesible en: https://www.youtube.com/watch?v=reTexHFmc9c

[36] Benach, Perics JM, Martnez-Herrera E. La salud bajo el capitalismo. Contradicciones sistmicas que permean la ecohumanidad y daan nuestra mentecuerpo. Papeles de relaciones ecosociales y cambio global. 2017;137:29-56.

[37] Jacob W. El legado medicosocial de Rudolf Virchow. La medicina como ciencia del hombre. En: Lesky E. Lesky E, ed. Medicina Social. Estudios y testimonios histricos. Vol. 1. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1984.

Joan Benach es Catedrtico de Sociologa en el Departamento de Ciencias Polticas y Sociales de la Universidad Pompeu Fabra. Director del Grupo de Investigacin en Desigualdades en Salud (GREDS-EMCONET) y Subdirector del JHU-UPF Public Policy Center, Universidad Pompeu Fabra a Barcelona.

Fuente: www.sinpermiso.info, 4-2-18 (http://www.sinpermiso.info/textos/el-sistema-nacional-de-salud-espanol-como-se-origino-que-logro-a-donde-deberia-ir)



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