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Aumentar tamaño del texto Disminuir tamaño del texto Partir el texto en columnas Ver como pdf 09-05-2018

Lo que nos dice la experiencia sobre los modelos de colaboracin pblica-privada en el mbito de la gestin sanitaria

Marciano Snchez Bayle
Mientras tanto


Desde hace aos, y en medio de la ofensiva neoliberal para desmantelar y privatizar los sistemas sanitarios pblicos, se ha puesto en marcha la llamada colaboracin pblico-privada (CPP) en el sector sanitario pblico.

Una CPP es un contrato realizado entre la administracin pblica y una o varias empresas privadas por el que:

La empresaprivada financia, construye y gestiona algn elemento de un servicio publico y

La empresa privada cobra a lo largo de varios aos, ya sea mediante las tarifas abonadas por los usuarios (tasas, etc.), mediante los pagos de la administracin pblica o una combinacin de ambos.

Como muy bien seala David May (PSI 2015) conviene recordar que el concepto de CPP no se utiliz antes de los anos 1990, pero las concesiones han existido durante mucho tiempo antes.

La base de las CPP consista en que la empresa privada se comprometa a invertir su propio dinero y, a cambio, el Estado garantizaba a la empresa el monopolio en el suministro de ese servicio en la zona, y as la empresa poda obtener un retorno sobre el capital cobrando a los usuarios. Las concesiones se utilizaron con frecuencia en el siglo XIX para implantar sistemas de agua, gas y electricidad, as como ferrocarriles, que implicaban una elevada inversin de capital.

Pero el modelo CPP no fue capaz de proporcionar la magnitud de inversin requerida para los servicios universales a precios asequibles, por lo que, en general, fueron reemplazadas por entidades pblicas que utilizaban financiacin publica.

La versin moderna de las CPP, en la que el gobierno paga a la empresa privada (en lugar de los consumidores), fue inventada en Reino Unido en los anos 1980 por el gobierno de Margaret Thatcher. La introduccin de reglas fiscales neoliberales redujo el endeudamiento estatal y la capacidad fiscal del estado, pero el gobierno quera poder invertir en infraestructura publica. Las CPP se plantearon como la solucin, bajo el nombre de Iniciativa de Financiacin Privada (PFI sus siglas en ingles). Aunque el gobierno se compromete a sufragar la inversin, como si l mismo hubiera tomado prestado el dinero, durante un periodo de muchos aos que suele ser variable segn los casos (entre 10 y 30 aos), las normas contables permitan tratarlas como un prstamo privado, no como un prstamo o endeudamiento publico, de modo que el dinero puede tomarse prestado sin infringir las normas fiscales. La poltica tambin era atractiva para el gobierno de Thatcher, ya que representaba otra forma de privatizacin, permitiendo a las empresas privadas beneficiarse del dinero publico, y exigiendo a los servicios pblicos que proporcionaran oportunidades comerciales rentables para la empresa privada, que pronto quedaron en manos de grandes multinacionales y fondos de inversin o de capital-riesgo.

Las CPP nacieron como una estratagema contable, una manera de sortear las propias restricciones del gobierno sobre el endeudamiento publico, y siguen teniendo una gran atraccin para los gobiernos y las instituciones internacionales. De la misma forma que empresas como Enron haban intentado ocultar sus autnticos pasivos trasladndolos fuera del balance, los gobiernos comenzaron a utilizar las CPP como estratagemas. gracias a las que las cuentas pblicas imitaban la contabilidad creativa de algunas empresas privadas. Desde la cada de Enron, estas estratagemas han sido prohibidas para las empresas, pero las CPP que se fundamentan en los mismos principios de maquillar/esconder el endeudamiento real son frecuentemente promovidas por los gobiernos.

Para las empresas privadas implicadas bancos, constructoras y empresas de servicios las CPP representan una oportunidad comercial sumamente atractiva. Un solo contrato (generalmente suscrito por la propia administracin publica) les proporciona una fuente de ingresos seguros y de alta rentabilidad durante muchos aos. Las empresas pueden presionar a los polticos para garantizar que los gobiernos creen CPP, y las renegocien creando modificaciones y con ellas incrementos del endeudamiento y de los beneficios muchas veces durante la duracin del contrato.

Desde el principio, la PFI fue criticada tanto por la derecha como por la izquierda por ser mucho mas cara que el uso de financiacin publica, por perjudicar a los servicios, y por tratarse de una estafa para encubrir la inversin y el endeudamiento publico real. Sin embargo, fue adoptada e incrementada por posteriores gobiernos del Reino Unido, y se cre una unidad especial dentro de la Tesorera, integrada principalmente por ejecutivos del sector privado, con el propsito de que actuara como un centro permanente dentro del gobierno para promover proyectos PFI.

Esta forma de actuar y los mecanismos utilizados para ello se han convertido en el modelo para las unidades de CPP creadas por numerosos gobiernos de todo el mundo.

Reino Unido ha utilizado las CPP para construir una amplia gama de edificaciones e infraestructuras: hospitales, escuelas, carreteras, ferrocarriles, instalaciones de defensa, y oficinas gubernamentales. Conforme se ampliaron los limites neoliberales de endeudamiento de la administracin publica, tambin lo hicieron las CPP (por ejemplo, en Europa, donde las normas de la UE empezaron a limitar el endeudamiento publico al 3 por ciento del PIB).

As se extendi inicialmente a Nueva Zelanda, Australia, Canda y EE.UU., pases todos ellos que empezaron a utilizar la CPP como un componente de la poltica de privatizacin, y una forma de maquillar unos presupuestos maquillados mediante la ocultacin del endeudamiento.

En los pases en desarrollo, los bancos de desarrollo y las empresas multinacionales fomentaron la proliferacin de la CPP en los anos 1990, especialmente en los sectores del agua y de la energa, como parte de la promocin general de la privatizacin y como una forma de evitar las restricciones fiscales que las mismas instituciones financieras internacionales imponan en los pases en desarrollo. La principal forma de privatizacin del agua eran las concesiones o los contratos de arrendamiento, que son una forma tradicional de CPP. En el sector energtico, se ha producido una introduccin generalizada de productores independientes de energa (IPP por sus siglas en ingles) con la compra de la electricidad por el sector pblico garantizada a largo plazo. Los CPP se han enfrentado a una fuerte resistencia popular y a importantes movilizaciones en su contra en muchos pases, lo que ha conducido a la rescisin por ejemplo de numerosas concesiones de agua.

En diversas ocasiones se han sealado los aspectos generales de las contradicciones existentes entre el mercado, la provisin y gestin privada, y la garanta de un derecho bsico como es el de la proteccin a la salud (ver: M Snchez Bayle La privatizacin de la asistencia sanitaria en Espaa. Fundacin Alternativas. Documentos de trabajo N: 182/2014), por lo que no voy a incidir mas en el tema y voy a centrarme en la experiencia que existe sobre las denominadas colaboraciones pblico-privadas en nuestro pas, y esto con algunas limitaciones importantes porque, si en general la administracin sanitaria peca de escasa transparencia, en este tema la opacidad es casi total, y las cosas se conocen porque ha pasado tiempo y porque se ha puesto mucho empeo en averiguar los datos.

Como ya se ha sealado, las CPP no son ni mucho menos exclusivas del sector sanitario, pero en l han tenido un importante desarrollo; desde el Reino Unido, donde se iniciaron los primeros experimentos, se han extendido a muchos otros pases en casi todo el mundo (Espaa, Portugal, Italia. Canda, Australia, Nueva Zelanda, Brasil, Chile, Per, etc.) y continan numerosos intentos de expansin. Un hecho a resaltar es que en Latinoamrica son generalmente empresas de titularidad y origen espaol (aunque ya se han convertido en sucursales de multinacionales norteamericanas o alemanas) las que estn siendo la punta de lanza de esta expansin del modelo CPP.

En Espaa, se han desarrollado dos modelos de CPP en los centros sanitarios, la denominada iniciativa de financiacin privada (del que hay 7 centros en Madrid, uno en Baleares, otro en Castilla y Len y otro en Galicia), y las concesiones administrativas, tambin conocido como modelo Alzira por ser este el primer centro donde se implant (con 5 centros en Valencia y 4 en Madrid). Cuando se iniciaron los hospitales PFI en nuestro pas, ya exista amplia experiencia en otros pases y se haba publicado en 2006 en el Boletn de la OMS un articulo que sealaba que el modelo tena muchos e importantes problemas, y que la nica ventaja conocida era que las construcciones se realizaban en el plazo sealado (en Espaa esta supuesta ventaja no se produjo de manera generalizada llegando al extremo de que un hospital de Vigo se abri con 4 aos de retraso).

De los datos de la experiencia en nuestro pas pueden extraerse los siguientes problemas para estos modelos de CPP:

Incremento de los costes

Se ha constatado un notable aumento de los costes de estos centros: en el caso de los 7 hospitales PFI de Madrid, con un coste de construccin de 701 millones , en el ao 2011 las empresas concesionarias haban recibido 761,3 millones de acuerdo con el contrato inicial, quedando pendientes 4.284 millones . Pero, es ms, se descubri gracias a un Informe del Tribunal de Cuentas que en 2010 se les haban concedido 80 millones sobre el contrato inicial, y aprobado un aumento de 9,1 millones del canon. No es pues de extraar que en 2010 el coste por cama anual fuera de 434.868 frente a los 277.235 de los centros de gestin tradicional. Lo mismo puede decirse del hospital de Burgos cuyo sobre coste inicial se ha disparado an ms con las sucesivas modificaciones (de 1.000 millones del contrato inicial, frente a un coste de construccin de menos de 200 millones, estamos en 1.700 millones en 2017), y del hospital de Vigo, que ha pasado de un presupuesto de 331,7 millones en su construccin por el modelo tradicional a un contrato de 1.566,4 millones .

Por otro lado, en varios casos se ha demostrado que la inversin inicial que supuestamente realizan las empresas adjudicatarias no es tal, ya que recurren a crditos pblicos de la Banca Europea de Inversiones avalados por los correspondientes gobiernos de las CCAA, por lo que su aportacin y su riesgo es cero.

Otro hecho constatado en el caso de Madrid es que la parte publica de los hospitales PFI asume costes que por contrato pertenecen a las concesionarias; as se ha evidenciado en el hospital de Majadahonda, donde el personal de mantenimiento durante aos fue pagado por el SERMAS, y en el hospital de Vallecas donde la jardinera y personal administrativo eran del SERMAS a pesar de corresponder a las concesionarias, que sin embargo no pagaba ni reciba ningn recorte en el canon. En Alzira, recientemente, la Consejera ha reclamado a la concesionaria 102 millones correspondientes a salarios de personal estatutario que durante 3 aos haba trabajado gratis para Ribera Salud.

Hipotecan a la poltica sanitaria

Y lo hacen porque se trata de contratos a muy largo plazo que impiden la necesaria flexibilidad y capacidad de adaptacin que debe tener el servicio sanitario a las necesidades de la poblacin, y tambin porque los contratos garantizan actualizaciones automticas de las cantidades a percibir (ligadas al IPC o similar segn cada caso concreto) que no tienen relacin con la evolucin de los presupuestos sanitarios pblicos (durante la crisis, recortes de cerca del 20% de los presupuestos de las CCAA) lo que ha agravado los recortes de los centros pblicos acaparando los centros de gestin privatizada una parte cada vez mayor de una tarta ms pequea.

Mala calidad de la construccin y equipamientos

Otro aspectos reseable y bastante generalizado es la mala calidad de la construccin y los equipamientos de estos centros; as se ha comprobado en los hospitales PFI de Madrid por la propia inspeccin del Ministerio de Trabajo, en el nuevo hospital de Vigo, que tuvo incluso que paralizar su apertura por estos problemas, y en el hospital de Burgos, con numerosas incidencias.

Disminuyen el nmero de camas y el personal sanitario.

Los hospitales PFI han disminuido el nmero de camas y personal sanitario no solo en ellos sino, de manera derivada, en los centros de gestin tradicional. As, en la Comunidad de Madrid el numero de camas financiadas pblicamente pas de 15.531 en 2009 a 15.035 en 2015 (un 3,19% menos) y, por el medio, se haban abierto 11 nuevos hospitales, con lo que hemos conseguido un record Guinness de construir hospitales y en paralelo disminuir el nmero de camas gracias a la reduccin de camas en los centros de gestin tradicional, que han pasado de 14.749 camas a solo 13.504; ello, evidentemente producido para favorecer el negocio de los nuevos centros. En el caso del hospital de Vigo tambin se ha producido una reduccin importante de las dotaciones (camas, quirfanos, consultas, etc).

Tambin se ha detectado una disminucin del nmero de profesionales sanitarios, tanto mdicos como de enfermera (por cama y por habitante adscrito al centro) en estos modelos, ms acusado en el caso de las concesiones administrativas que en los PFI, que frecuentemente asumen el personal de un centro preexistente.

Eliminan el personal no sanitario

En los centros PFI de Madrid se elimin el personal no sanitario, desapareciendo 26 categoras (lo que supuso 19.500 trabajadores menos). Un hecho llamativo que se ha detectado es que el personal contratado por las concesionarias era netamente inferior al fijado en los pliegos de condiciones, as como que se produca una sistemtica subcontratacin de estas tareas a veces con una intolerable rotacin de las subcontratas; en uno de los centros, en 1 ao se hicieron cargo de las mismas tareas 11 subcontratas.

Empeoran las condiciones laborales

En el Reino Unido, el 13% de las enfermeras tituladas son reemplazadas por ayudantes de atencin sanitaria. Los hospitales PFI tenan entre un 20 y un 30% menos de plantilla que los pblicos (14% menos de mdicos y enfermera, 38% menos de personal de apoyo). El NHS (sistema de sanidad britnico) calcula en 100.000 el nmero de puestos de trabajo menos (el 10% de la plantilla) 36.000 de ellos en el 2007. Como resultado, se produjo un xodo en enfermera: el 45 % de las enfermeras tituladas en 4 aos se fueron al extranjero, lo que explica la elevada demanda de estos profesionales en otros pases (Portugal, Espaa).

En Madrid, las concesiones administrativas tienen mas horario (40 horas frente a37,5) y menores retribuciones (300 mensuales de promedio).

Externalizan oprivatizan aspectos claves

De entrada, dejan en manos de empresas privadas (frecuentemente subcontratas) los almacenes y distribucin, la documentacin clnica y administrativa (poniendo en riesgo la confidencialidad de los datos sanitarios), el mantenimiento integral, con resultados desastrosos en el caso de los hospitales de Madrid, la lavandera y esterilizacin (con graves problemas de abastecimiento y calidad), la limpieza y el catering (tiempo antes privatizados en casi todos los centros), los residuos urbanos, el transporte interno-externo y la gestin auxiliar, el apoyo administrativo, recepcin y centralita, la cafetera, Parking y tiendas (tambin privatizados en los centros de gestin tradicional). Todo ello dificulta la coordinacin entre estos aspectos, muchos de ellos clave para la actividad asistencial.

Adems, se ha privatizado en otras empresas el laboratorio (en Madrid); el control del funcionamiento de los centros (en Galicia y Madrid); la informtica est privatizada y, adems, utilizan distintos sistemas informticos que el resto de la red publica, con problemas de accesibilidad de la informacin; y el centro de llamadas est privatizado y se utiliza para derivaciones sistemticas al sector privado. La extraccin de sangre perifrica se privatiz con resultados negativos, y en salud mental se privatizaron Centros de Salud Mental, hospitalizacin de agudos y larga estancia, centros de apoyo, etc.

La radiologa se centraliza en el anillo radiolgico, empresa pblica situada en uno de los hospitales.

Las privatizaciones recogidas en el segundo prrafo suponen un incremento de costes que no estn registrados en los costes calculados en los contratos, por lo que el sobrecoste real es muy superior al descrito.

Aumentan los costes para la poblacin

Los costes de los servicios prestados por las concesionarias, por ejemplo el parking, se incrementan de manera exponencial dificultando seriamente la accesibilidad a las personas con menos recursos.

Acaban en manos de grandes multinacionales que hipotecan la soberana y la prestacin de un servicio bsico

Aunque las PFI y las concesiones inicialmente se concedieron a empresas nacionales, stas han acabado vendiendo su participacin a grandes multinacionales que hipotecan la soberana en la prestacin de un servicio pblico bsico. Que sepamos, hasta ahora son:

El gran problema de estas multinacionales es que, por un lado, tienen una gran capacidad de presin (econmica y poltica) sobre las administraciones pblicas y, por otro, si no les interesan las condiciones de rentabilidad pueden desaparecer, cerrando centros y provocando un problema de cobertura asistencial.

Favorecen las corruptelas

La gran opacidad que caracteriza estos modelos favorece las corruptelas y/o la corrupcin. En nuestro pas se han identificado dos tipos: por un lado, las denominadas eufemsticamente puertas giratorias (as, dos exconsejeros madrileos que haban impulsado las privatizaciones acabaron en altos cargos de las empresas beneficiadas por stas, cuando su escasa cualificacin y conocimientos sanitarios son notorios). Por el otro, varias de estas adjudicaciones (hasta el presente la del hospital Son Espases y la de los centros PFI de Madrid) se encuentran en los tribunales por presunto cobro de comisiones y/o derivacin de fondos a campaas electorales.

Empeoran la atencin sanitaria al poner los intereses econmicos y la rentabilidad por delante del derecho a la salud

Este es un tema de gran complejidad porque hay pocos datos (de nuevo, la opacidad) y existen diferencias entre los dos modelos de CPP (PFI y concesiones). En cualquier caso, este empeoramiento viene por dos vas: por un lado la directa, la mas complicada de demostrar, aunque existen casos como el hospital de Stafordshirre, una fundacion trusts del Reino Unido donde sendos informes del parlamento y del NHS establecieron que se haba producido un exceso de mortalidad de entre 400 y 1.200 personas en 4 aos, debido a los incentivos comerciales que primaban en el centro. En nuestro pas hay un informe de UGT en la Comunidad Valenciana que cuantifica en 2.752 la mortalidad atribuible a la poltica privatizadora en esa comunidad autnoma.

La segunda va es la del deterioro que producen los sobrecostes unidos a los recortes en el conjunto del sistema sanitario. Por ejemplo, en la Comunidad de Madrid se han disparado las listas de espera, pasando la quirrgica de 27.672 pacientes en junio de 2005 a 82.758 en septiembre de 2017 (recurdese, despus de abrir 11 nuevos hospitales), y en esa misma fecha el nmero de pacientes en lista de espera de consultas externas era de 403.338 personas y 118.273 en espera de pruebas diagnosticas, lo que hace un total de 604.369 personas en lista de espera (el 9,29% de la poblacin total). O sea que la implantacin de estos nuevos modelos no ha mejorado la situacin asistencial, sino que la ha empeorado.

Las PFI son un primer paso para la privatizacin total

Una cuestin a tener en cuenta es que las PFI, al menos en Madrid, han querido ser convertidas por el gobierno regional en concesiones administrativas en el ao 2012, lo que se logr parar por la amplia movilizacin social y profesional.

La ciudadana prefiere la gestin pblica

No slo las movilizaciones expresan el rechazo generalizado de profesionales y ciudadanos ante estos fenmenos privatizadores, sino que las encuestas lo recogen tambin; as, el ltimo Barmetro Sanitario (2016), ante la pregunta de cmo esta mejor gestionada la sanidad pblica el 68,9% contesta que si lo hace la administracin publica frente al 13,3% que piensa que lo hacen mejor las empresas privadas (por cierto el 71,1% en Catalua y el 70,4% en Madrid).

Algunos Gobiernos autonmicos estn iniciando procesos de reversin y/o de paralizacin de proyectos CPP

Otro fenmeno a tener en cuenta es la reversin que se esta produciendo de este tipo de experimentos. En Aragn, el gobierno (en ese momento del PP) reintegr el CASAR (un consorcio) a la red pblica, y en Valencia el 1 de abril de este ao se ha producido la reintegracin del hospital de Alzira a la red pblica, prometindose adems que se har lo mismo con el Hospital de Denia. Adems, de han paralizado muchos proyectos, cuatro hospitales en Castilla La Mancha, dos en Extremadura, uno en Aragn y otro en Castelln (estos dos ltimos casos con gobiernos del PP). Es decir, muchas administraciones pblicas estn reconociendo por la va de los hechos que estos modelos no son buenas alternativas para la provisin de servicios sanitarios.

De todo lo expuesto, creo que queda bastante claro los muchos inconvenientes que tiene la denominada colaboracin pblico-privada que han sido tambin reconocidos a nivel internacional, por mltiples estudios (el ultimo en 2014, el Informe del Comit de Expertos sanitarios de la UE). Y, por ello, es una obligacin tanto desde el punto de vista econmico como sanitario volver a la gestin pblica de los recursos sanitarios, paralizando las privatizaciones y recuperando los centros privatizados.

Esta recuperacin puede llevarse a cabo mediante 4 mecanismos:

1. La no renovacin de los contratos a la expiracin de los mismos. Es lo que se ha hecho en Alzira, y tiene el inconveniente de que los contratos generalmente tienen plazos muy dilatados que prolongaran excesivamente en el tiempo la necesaria recuperacin de los centros privatizados.

2. La compra por parte de la administracin pblica de todas o algunas de las empresas propietarias de las concesiones. Es una evidencia, como ya se ha sealado, que muchas de las empresas que recibieron inicialmente las concesiones vendieron sus participaciones en las mismas por mltiples motivos: necesidad de liquidez, desinters por continuar en las UTEs una vez concluidas las obras (caso de las constructoras), incluso quiebra de las mismas. Dado que las administraciones pblica deben de autorizar estas ventas, es el momento de hacerse con la propiedad.

3. Seguimiento exhaustivo del cumplimiento de los contratos ejercitando la capacidad sancionadora ante los incumplimientos. La experiencia seala que el incumplimiento es la norma ante la pasividad de las administraciones pblicas que, en teora, deberan ejercer el control de las concesiones, y de ah proviene una parte importante de la elevada rentabilidad de las empresas concesionarias. Aparte de que es imprescindible un adecuado control para garantizar la calidad de la atencin sanitaria a la ciudadana, es obvio que un estricto control favorecera la tendencia de las empresas incumplidoras a revertir los centros.

4. Por fin, la expropiacin de los centros por motivos de inters general, tericamente posible, pero la que entraa mas dificultades por el laberinto legal en que se vera envuelta incluidas las dificultades que plantean las normativas de la UE y otros tratados internacionales.

Obviamente, ha quedado demostrado que la privatizacin sanitaria debe y puede revertirse, y que ello depende bsicamente de la voluntad poltica de hacerlo. Ahora bien, conviene hacerlo con prudencia, estudiando caso a caso los contratos existentes y valorando los pasos a dar en cada caso concreto, y que ello puede hacerse en cada comunidad autnoma independientemente de las dems, aunque es evidente que la reversin tiene un cierto efecto domino. Por supuesto, seria de gran ayuda que se derogasen las leyes estatales y autonmicas que favorecen esta privatizacin, as como la elaboracin de una legislacin que garantizase y reforzase la provisin y la gestin pblica en el Sistema Nacional de Salud.

Conviene recordar tambin que esta poltica no ser posible si no se cumplen tres premisas fundamentales: gobiernos progresistas y/o de izquierdas, un sector profesional significativo que apoye la Sanidad Pblica, y un amplio apoyo social, que se exprese tanto en una opinin pblica predominante a favor del sistema pblico de salud como en movilizaciones masivas en su apoyo.

Es muy importante avanzar en este camino con celeridad porque de su logro depende la calidad de la atencin sanitaria, la garanta de la universalidad de la misma y, en suma, la proteccin de la salud de la poblacin.

 

Marciano Snchez Bayle, presidente de la Asociacin para la Defensa de la Sanidad Pblica de Madrid, portavoz de la Federacin de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pblica, Vicepresidente de la Internacional Association of Helth Policy y miembro del Comit Cientfico del Observatorio Iberoamericano de Polticas y Sistemas de Salud.

Fuente: http://www.mientrastanto.org/boletin-168/ensayo/los-modelos-de-colaboracion-publico-privada-en-el-ambito-de-la-gestion-sanitaria- 



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