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Aumentar tamaño del texto Disminuir tamaño del texto Partir el texto en columnas Ver como pdf 24-08-2018

Un complejo Mdico-Industrial sano
El legado de la Revolucin Ciudadana en salud

rika Arteaga
Rebelin


 

La historia de una dcada ganada para quin? 

En el contexto de la nueva Constitucin, el Ministerio de Salud Pblica lanz durante el mandato de la ministra Caroline Chang (enero 2007-abril 2010) el programa para la Transformacin del Sector Salud en Ecuador (TSSE). El objetivo de dicha estrategia era lograr un sistema de salud que integre la seguridad social y el sistema pblico de salud y que provea cobertura universal a travs de un esquema de impuestos.

En la TSSE no qued claro cmo se iba a incorporar el IESS ente autnomo en el proceso, pues su funcionamiento depende de un directorio que representa tambin a los afiliados. Gran parte de los ingresos del IESS viene no solo desde el Estado sino de los aportes individuales de los empleados en relacin de dependencia, siendo un ente pblico no necesariamente estatal. Hoy, con la enorme deuda del Estado al IESS la eliminacin del aporte estatal del 40% de las pensiones y la deuda en salud su desfinanciacin es una posibilidad real. Adems, con la inclusin en la propuesta de Cdigo Orgnico de la Salud (COS) de un representante de la Autoridad Sanitaria Nacional en el directorio del IESS, la intencionalidad de desaparecer la seguridad social y los mecanismos de proteccin social en el Ecuador est ms clara. Igualmente, aunque se propona la articulacin de una red pblica de salud, el control y regulacin solo se planific para el sistema pblico, mientras que la regulacin de los proveedores y aseguradoras privadas se consideraba en forma marginal.

La TSSE se fundament en el Modelo de Salud Familiar y Comunitario con enfoque Intercultural. Mientras que el enfoque intercultural nunca estuvo bien definido, a ms de una normativa de parto vertical que genera resistencia en el personal mdico, la persecucin al parto fuera de la institucionalidad, y con ello a las parteras, fue una constante. Por otro lado, la Direccin de Salud Intercultural pas a ser un subproceso bajo el mando del Proceso de Normatizacin, perdiendo toda autonoma y capacidad de influencia en la poltica pblica [1] .

Durante un tiempo limitado, la atencin de salud del MSP se realiz a travs de equipos bsicos de salud (EBAS) a nivel urbano y rural. Estos equipos incluan un mdico, una enfermera y un promotor, dentista u obstetriz. Los EBAS recolectaron informacin por familia, identificando su rea de influencia a nivel comunitario, y llenaron fichas familiares en barridos comunitarios a nivel nacional.

En el ao 2007, durante la administracin de la ministra Chang, se incrementaron 4500 recursos humanos para aumentar horarios de consulta e implementar este modelo de gestin. Para 2009 el MSP reportaba la conformacin de 640 EBAS, que recolectaron informacin de 570.000 personas y 170.000 familias en visitas casa por casa por una sola vez. Todas esas fichas, que resultaron en un nico intento por orientar el modelo hacia la Atencin Primaria de Salud, quedaron archivadas. La ministra Chang sali a mediados del 2010 por denuncias de corrupcin en la compra de ambulancias y en la adquisicin de medicamentos, hechos que nunca fueron investigadas por la Fiscala.

La corrupcin en la compra de servicios, construccin de megainfraestructura y destino de fondos pblicos a bolsillos privados (farmacuticas, industria de insumos, vacunas) fue la tnica que marc esta revolucin en salud y que explica por qu, con una dcada de inversin importante y sin precedentes en el sector salud, las cifras e indicadores de salud pblica hayan variado muy poco y hasta hayan empeorado (ver ms adelante).

El sector salud calz en el molde de administracin del Estado que impuso el corresmo, con un conglomerado de grupos econmicos en disputa por los recursos pblicos. Se favoreci al sector empresarial monoplico de importadores y empresarios cuyos principales negocios dependen de la expansin del mercado interno y cuya coincidencia con las polticas de expansin del gasto del corresmo los hizo aliados naturales del gobierno [2] . As, por ejemplo, con el incremento de la inversin estatal tambin incrementaron sus utilidades los grandes grupos farmacuticos: para 2001, FYBECA y Sana-Sana (mismo propietario) concentraban el 72% de las utilidades del sector, mientras que para 2012 esa participacin ascendi al 81%. Adicionalmente, paralelo al incremento de ingresos de las grandes compaas se registra una disminucin de su carga tributaria [3] . Tambin en el sector salud se favoreci a los grupos empresariales cuyo giro de negocio ms importante fue altamente dependiente de los contratos con el gobierno en inversiones y construccin de infraestructura [4] .

En mayo de 2010 se posesiona David Chiriboga como Ministro de Salud. Inmediatamente se trastoca desde el discurso toda la apuesta por la promocin, la prevencin y la atencin primaria de salud hacia un modelo curativo. La estrategia APS de visitas domiciliarias y barridos comunitarios se convierte en atencin a grupos vulnerables. Se prioriza la atencin en escuelas, guarderas, con adultos mayores, personas con capacidades diferentes y personas con riesgos biolgicos (embarazos). El trabajo del MSP se concentr en 188 parroquias priorizadas y en 18 patologas de intervencin, de acuerdo con estudios realizados por Epidemiologa. La accin era coherente como respuesta al incremento de la demanda en hospitales luego de aprobarse la gratuidad en los servicios de salud pblicos, as como con la misin de convertir los hospitales pblicos en los mejores del pas. Estrategias como Mi hospital, Mi farmacia y Mi emergencia, que fortalecan la red Mi Salud, dieron el salto desde la salud y su cuidado (promocin, prevencin y creacin de comunidad) hacia la enfermedad y lo individual. El hospital, la farmacia y la emergencia dan votos.

En un modelo puramente curativo, el incremento de la demanda en los hospitales obligaba a inversiones importantes para solventar las consultas: para enero de 2011, el Hospital Baca Ortiz requera pasar de 650 a 1000 consultas diarias por ser un hospital de referencia nacional en pediatra [5] . La inversin continuaba llenando un saco sin fondo, porque el complejo mdico industrial no tiene lmite. En realidad, es difcil diferenciar cunto del incremento de la demanda fue aquella represada histricamente por ausencia de servicios de salud, y cunto fue el resultado de la imposicin de un modelo curativo rentable y la incorporacin al consumo mdico. Adems de depender del sistema hospitalario para su cuidado, mucha gente vio que en zonas remotas del pas sus redes de promotores, asociaciones comunitarias y organizaciones autnomas de salud desaparecieron.

Inversin en salud, emergencia y shock. De cmo se movieron los fondos necesarios sin el control apropiado.

El presupuesto del MSP mantuvo un incremento constante desde 2001 (USD 151,7 millones) hasta 2006 (USD 561 millones). En el gobierno de Rafael Correa se invirti como nunca antes en el sector salud. La revolucin ciudadana invirti USD 3.465 millones en salud en sus primeros cuatro aos de gobierno. Segn cifras oficiales, ello implic un aumento del 688% en relacin con gobiernos anteriores, y se refleja en el incremento de 75.000 consultas mdicas diarias y la contratacin de ms de 18.000 profesionales de salud.

Desde el inicio del corresmo una salud reducida a la prestacin de servicios se alertaba de la falta de impacto de la inversin respecto de los indicadores de salud en un modelo curativo. Ya para el 2009 se anotaba:

A pesar de la inversin grande en el sector salud, la tasa de mortalidad infantil ha continuado bajando segn la tendencia (12.6/1000 nacidos vivos en el 2006 a 11.5/1000 nacidos vivos en el 2008), mientras que la razn de mortalidad materna tuvo un pico de incremento en el 2007 (posiblemente por mejor captacin de casos a nivel hospitalario). As: 45.8/100.000 nacidos vivos en el 2006, 59.9/100.000 nacidos vivos en el 2007 y 56.3/100.000 nacidos vivos para el 2008 [6] .

La falta de resultados en los primeros tres aos, despus de la larga noche neoliberal, era explicable para los funcionarios de turno. Hoy, una dcada despus, no lo es.

En enero de 2011 se decreta, por segunda vez durante el corresmo, la emergencia en el sector salud, y con ello se logra mover fondos pblicos sin pasar por los filtros de control necesarios. Segn cifras oficiales, dicha emergencia se fundament en el incremento de la demanda en la atencin hospitalaria. As:

Un incremento de 140% en el nmero de consultas de 2006 a 2010.

4.500 intervenciones quirrgicas represadas solo en los ocho hospitales de mayor importancia del pas.

Una tasa de ocupacin hospitalaria en los ocho hospitales de entre el 98% y el 104%.

Un incremento del 138% de atenciones de emergencia desde 2006 hasta 2010 en dichos centros hospitalarios.

Con la declaratoria de emergencia sanitaria se pretendi invertir en infraestructura, equipamiento, medicina y reforma administrativa en las unidades operativas del MSP, principalmente en los ocho hospitales nacionales de referencia saturados: Hospital Baca Ortiz y Hospital Eugenio Espejo (Quito), Hospital Francisco Ycaza B. y Hospital Abel Gilbert P. (Guayaquil), y en otros cuatro hospitales en las ciudades de Esmeraldas, Tena, Portoviejo y Guaranda.

El abandono de la APS y la focalizacin en lo hospitalario pasaban factura. A principios de 2011 ms de veinte casos de muerte de neonatos por infeccin nosocomial en las provincias de Guayas y Loja evidenciaban una demanda de pacientes que desbord la capacidad, as como un insuficiente nivel de resolucin en el primer nivel de atencin. Desde entonces, no solo fortalecer la vigilancia, prevencin y control de las infecciones intrahospitalarias a nivel nacional fue un reto, sino asumir la rectora y la vigilancia epidemiolgica de todos los centros pblicos y privados del pas. La vigilancia epidemiolgica fue un desafo que no logr cumplir el MSP.

Posterior al perodo de las emergencias se logra reconfigurar el sistema a base de hospitales con acreditacin internacional [7] de calidad [8] , y sustituir a los salubristas con economistas y administradores de hospitales. Igualmente, se prioriza la productividad del personal de salud elevando su rendimiento y acoplndose a los indicadores de produccin, en un sistema que enfrenta al cliente con el proveedor.

De hecho, estudios locales muestran que en el perodo 2000-2012 el gasto per cpita pblico en el pas aument en un 585,8%, aumentaron los egresos hospitalarios por mdico en 30.9% y las consultas externas por mdico en 135,8%. Los estudios apuntan que el aumento de la oferta [de servicios de salud] se ha logrado sobre la base de una intensificacin del trabajo profesional, lo cual, ante la debilidad de una poltica de proteccin del trabajador hospitalario, presupone la instalacin de mecanismos de deterioro de la salud de los profesionales [9] .

De 26.000 mdicos en el MSP nicamente 52 eran salubristas. Con este enfoque se desmantel la vigilancia epidemiolgica de varios programas (i.e. control de la malaria). No sorprende que las coberturas de vacunacin hayan bajado dramticamente. A una dbil rectora de la Autoridad Sanitaria, que tuvo dificultades para compilar la notificacin obligatoria tanto desde el sistema de salud privado como del resto del sistema pblico (incluido el IESS y los patronatos municipales) de enfermedades como HIV o muertes maternas, proceso fundamental para la implementacin de un sistema nacional de monitoreo y vigilancia, se sum que el esquema de compra-venta de servicios debilitaba la salud colectiva y daba preferencia a la curacin sobre la prevencin y promocin (tal como lo adverta Laurell en 2010). 

IESS: la privatizacin silenciosa de los servicios de salud pblicos y el afianzamiento del complejo mdico industrial.

Para fines del 2010 el IESS reportaba, al igual que el resto del sistema pblico de salud, una saturacin de servicios, con un dficit de camas de hasta el 20% en el hospital de Quito. Adicionalmente, la falta de atencin y consecucin de turnos a travs del call center, fue una queja constante a nivel nacional.

A pesar de una inversin de ms de USD 140 millones para la construccin, ampliacin y mejoramiento de la infraestructura del IESS a nivel nacional, para marzo de 2011 el director del hospital Jos Carrasco Arteaga, en Cuenca, defina tres opciones: 1) derivar a los pacientes a otros hospitales o clnicas particulares; 2) dar las facilidades para que los afiliados que necesiten atencin de emergencia vayan a otras casas asistenciales y que el costo de la atencin sea asumido por el IESS; y 3) contratar mdicos que atiendan en sus consultorios particulares.

Como se observa con el ejemplo de Cuenca, y como lo evidencia la compra de servicios privados mediante convenios del IESS con 116 clnicas y hospitales privados (que ascendan a USD 229 millones en el perodo 2004-2009), una parte importante de la inversin del IESS se destin a la subvencin del Estado a los proveedores privados con fines de lucro [10] .

De acuerdo con una investigacin realizada por Pablo Dvalos [11] , se utiliz la poltica social en general y la poltica de salud en particular para fortalecer la hegemona del partido de gobierno, sin importar las consecuencias a largo plazo para el sector de la salud. La poltica que increment la cobertura del seguro social (sistema contributivo) sin incrementar la infraestructura, propici el debilitamiento del sector pblico, lo cual deriv en transferencias financieras directas hacia clnicas y hospitales privados. De hecho, la Ley Reformatoria de la Seguridad Social de fines del ao 2010, que ampli la cobertura de la seguridad social para los familiares del contribuyente y que produjo una gran adhesin electoral al partido poltico de gobierno, signific la transferencia hacia el sector privado de USD 2.201 millones en el periodo 2008-2014.

Dvalos plantea que, para 2014, el gasto total en salud en el Ecuador, sin contar con el gasto de bolsillo y el gasto de consultorios privados, fue de USD 13.420 millones, que equivalen al 13% del PIB. De ese gasto total, el 18,5% correspondi al MSP, el 32,8% al sistema contributivo y el 48,6% al sector privado en salud. Sin embargo, el MSP cubra a diez millones de personas, el sistema contributivo a 4,6 millones de personas y el sistema privado nicamente a 1,5 millones de personas. Para 2015, el mercado de salud pre-pagada en Ecuador contaba con ms de un milln de usuarios, 24 empresas y un volumen de USD 449 millones en ingresos, con un impuesto a la renta del 1,5% de los ingresos totales del sector [12] .

Estas medidas no necesariamente beneficiaron a los ms pobres: el quintil de ms ingresos de la poblacin tiene una cobertura de aseguramiento pblico del 47% y de aseguramiento privado del 16%, mientras que el quintil ms pobre tiene 23% de cobertura de aseguramiento pblico y ninguna cobertura de aseguramiento privado. De la poblacin con aseguramiento en salud de algn tipo, el 67% tiene doble aseguramiento (contributivo y no contributivo); de ellos, el 42% tiene doble aseguramiento como efecto de la poltica pblica de aseguramiento contributivo obligatorio para las empresas pblicas y privadas. El doble aseguramiento permite a las empresas privadas de aseguramiento en salud externalizar hacia el sector contributivo aquellos pacientes que pueden significar un alto costo de tratamiento y recuperacin [13] .

Desmantelamiento de la participacin ciudadana.

La inversin en salud sin control y la acumulacin de capital en el complejo mdico industrial se logra solo con la cooptacin o el desmantelamiento intencionado de las instancias de participacin social. Con la recuperacin de la rectora del MSP se centralizaron las decisiones y se concibi a la participacin como una forma de validar las polticas de salud preestablecidas, apoyar al gobierno o captar pacientes para los servicios de salud/screening ofertados.

  El Consejo Nacional de Salud (CONASA), que contaba con 83 Consejos Cantonales de Salud y ocho Consejos Provinciales de Salud hasta 2008, como espacios de concertacin, coordinacin y dilogo en la toma de decisiones locales junto con representantes institucionales pblicos y privados [14] , perdi fuerza. Se los reemplaz con Comits Locales de Salud, ligados estrechamente a los servicios de salud con visin curativa. De este modo se perdi toda nocin de la salud en sentido amplio e integral, y se termin utilizando estos comits como medios para la captacin de pacientes y la promocin de los servicios.

Una vez declarada la gratuidad y con la eliminacin de la Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia, la participacin de los comits de usuarias para la vigilancia de dicha Ley pierde relevancia. El slogan de la salud ya es de todos implic una homogenizacin de los servicios que minimiz las particularidades. Adicionalmente, las veeduras a servicios de salud ahora tenan que ser acreditadas por el Consejo de Participacin Ciudadana, organismo que aprobaba los temas sobre los cuales se poda hacer las veeduras. De esta manera se perdieron las polticas de accin afirmativa y se diluyeron en favor de los Consejos Nacionales para la Igualdad que, por ser tan poco especficos, abarcan todo a la vez y nada en concreto.

Las formas comunitarias que gestionaban la salud y la educacin ante la ausencia de Estado, y que resolvan los problemas en territorio, fueron destruidas, absorbidas y debilitadas, al igual que las organizaciones y redes autnomas de promotores y promotoras en la Amazona ecuatoriana. En su lugar se instalaron los Tcnicos de Atencin Primaria en Salud (TAPS), que al final mutaron en brigadas de accin electoral.

Otra instancia oficial de articulacin de la participacin ciudadana es el Consejo Ciudadano Sectorial de Salud (CCSS). A pesar de que la Ley Orgnica de Participacin Ciudadana tiene como objeto promover e incentivar el ejercicio de los derechos relativos a la participacin ciudadana en elaboracin, evaluacin y seguimiento de planes y polticas nacionales sectoriales, rendicin de cuentas y control social, la incongruencia del CCSS se verific con la renuncia de siete de las 15 organizaciones que lo coordinaban, denunciando el control estatal sobre qu se debate, cmo y con quin [15] .

Para 2014 era claro que, aunque la inversin del gobierno potenciaba el complejo mdico industrial con el desmantelamiento de la empresa pblica de medicamentos (ENFARMA), se esperaba que la responsabilidad de evitar la compra de medicamentos fuera del sistema recayera en el ciudadano. Esa era la forma de participar y de regular la industria farmacutica, no desde la garanta estatal sino desde la denuncia individual de la compra de medicamentos fuera del sistema de salud. El problema es que no se asuma la salud como un derecho, que la ciudadana no reivindique el derecho a la salud. Reclame la ciudadana cuando se les manda a comprar medicamentos fuera del sistema de salud. La reivindicacin de la ciudadana es de los ciudadanos y ciudadanas [16] .

Como instancia de participacin social se contaba adems con los Congresos por la Salud y la Vida (COSAVI), en los que, desde 2002, se debata la poltica pblica y las propuestas en salud. El ltimo COSAVI organizado por el Estado con el CONASA se realiz en 2009. Entre 2015 y 2017 se convoc al V [17] y VI COSAVI [18] desde las organizaciones de la sociedad civil, en un claro intento por contrarrestar las limitaciones impuestas por la institucionalidad estatal a la participacin social en salud.  

Y los resultados? 

Desde el discurso oficial, el xito de los diez aos de revolucin ciudadana en salud se resumen as: construccin de 13 hospitales y ocho adicionales en proceso de construccin, 61 nuevos centros de salud entre centros grandes y pequeos, 34 centros de salud adicionales en construccin y certificacin internacional de 39 hospitales pblicos. En vacunacin se pasa de 11 a 20 vacunas especficas administradas por el sistema pblico, con una inversin de 60 millones de USD. Se triplica la cantidad de profesionales en salud de 9 a 20 por cada mil habitantes, y se incrementa el nmero de horas de trabajo de dichos profesionales de 4 a 8 horas. Para 2016 se realizaron 41 millones de atenciones de salud. La inversin total en 10 aos de gobierno fue de USD 16.188 USD millones [19] .

En seguridad social y segn estos mismos medios oficiales se resalta el incremento del nmero de mdicos (de 5.800 en 2006 a 17.000 en 2016) y el incremento en el nmero de unidades mdicas a nivel nacional, con un total de 97 unidades mdicas y 659 dispensarios de salud. Para el seguro general obligatorio se cuenta con 3415.015 afiliados; si se incluyen los beneficiarios del seguro general de salud individual y familiar, este nmero asciende a 9187.917, mientras que 1277.983 afiliados pertenecen al Seguro Social Campesino. Adicionalmente, se coloca como logro el incremento del 70% de la pensin mxima de los jubilados del IESS en siete aos. El informe omite referirse al desmantelamiento de la seguridad social debida, entre otros factores, a la eliminacin del aporte del 40% a las pensiones jubilares por parte del Estado. Tambin se habla del incremento en el nmero de vacunas especficas, pero no se detalla la baja de cobertura en vacunacin en este perodo [20] .

La consolidacin del complejo mdico industrial [21] implica que, aunque desde 2006 se haya modernizado o ampliado la cobertura de servicios de salud curativos,

El impacto favorable de esta poltica se ve enmascarado por la proliferacin de procesos malsanos (supeditados a las condiciones impuestas por el productivismo en ambientes deteriorados fsica o culturalmente), que se multiplican en los escenarios donde la gente vive, trabaja o se recrea y cuyo efecto va a contracorriente respecto de la curacin que ofrecen los servicios [22] .

Varios estudios recientes demuestran que la inversin en salud en los diez aos de la revolucin ciudadana propici la acumulacin de capital en la industria de insumos, farmacuticas y aseguradoras privadas [23] , impuls el desmantelamiento de la seguridad social con la transferencia de fondos pblicos a clnicas privadas [24] y no logr que los hogares ecuatorianos gasten menos en salud: las familias continan asumiendo los principales desembolsos en salud con un 45% del total del gasto como gasto de bolsillo [25] .

Los indicadores en salud pblica que revelan los impactos de las polticas de salud de la dcada ganada no son alentadores. Por eso hay que preguntarse por la dcada ganada para quin. Las coberturas en vacunacin histricamente en ms del 95% hasta el ao 2006, promediaron el 80% en 2015, con 14% de cantones con coberturas menores al 50% (OPS/OMS, 2017). La desnutricin infantil no ha disminuido, mantenindose en alrededor del 25% el retardo en talla (ENSANUT) y afectando a los ms pobres del campo y la ciudad, especialmente a los pueblos indgenas con tasas que superan el 40%.... La mortalidad materna sigue siendo de las ms altas en la regin de las Amricas, con enormes inequidades sociales; la cobertura adecuada de control prenatal es de apenas 24,6%. Enfermedades como la malaria, que disminuyeron significativamente en dcadas anteriores, hoy estn en franco repunte [26] .

Conclusiones

Un sistema de salud apropiado tiene como objetivo mejorar la salud de la poblacin diversa en Ecuador, con un enfoque de salud inclusivo que no la reduzca a la provisin de servicios curativo-asistenciales. Es fundamental propiciar un cambio en los modos de produccin que generan la enfermedad, reconocer la heterogeneidad de la poblacin con sus propios modos de ejercer salud y aplicar la nocin de plurinacionalidad reconocida en la Constitucin.

La cobertura universal en salud promocionada por la OPS con Ecuador como ejemplo [27] propone el objeto salud desde la medicalizacin de la atencin y de los programas de prevencin, dejando de lado los sistemas productivos destructivos que generan masivamente su deterioro y la reproduccin de ecosistemas malsanos [28] . La visin curativa y hospitalocntrica no solo deja de lado el debate regional sobre equidad, acceso y universalizacin de los servicios asistenciales [29] , sino que evita mencionar las estructuras socioeconmicas que provocan las inequidades en salud. Adems, se propugna un modelo nico como solucin standard en salud a nivel regional.

Por otro lado, se postula la construccin de un sistema de salud desde la tecnocracia, la eficiencia, la infraestructura, la provisin de medicamentos, personal mdico capacitado, redes integradas, financiamiento, servicios basados en evidencias [30] , y se excluye u obvia aspectos claves en Latinoamrica, como la necesidad de polticas redistributivas (por ejemplo, una reforma agraria), el derecho a la salud, la necesidad de construccin de un modelo de salud diverso [31] , la participacin comunitaria, el rol de promotores y parteras [32] o la construccin de otros modelos de salud.

En una propuesta as, se concibi a la promocin como el impulso de marcos regulatorios que aseguren el derecho a la salud en un sentido tecno-burocrtico (por ejemplo, la implementacin del etiquetado de alimentos) que no disputa el predominio de la industria alimentaria, la apropiacin de semillas nativas a travs del TLC con la Unin Europea o la introduccin de transgnicos [33] . Finalmente, se coloca toda la carga en la responsabilidad individual de la salud y en los hombros de los ciudadanos saludables y precavidos. Cunto puede disputar un ciudadano el consumo o no de alimentos saludables cuando los grupos monoplicos de importadores y empresarios beneficiados por el corresmo (como PRONACA, Supermaxi o El Rosado) lograron, con una competencia desleal, quebrar pequeos negocios comerciales y subordinar la produccin campesina a la agroindustria y a los supermercados? [34]

En el Ecuador se ha logrado acumular capital en los bolsillos del complejo mdico industrial. Un modelo as no es sostenible y no toma en cuenta la salud en los territorios indgenas como ltima frontera de la resistencia al capital, ligada a la disponibilidad de recursos teraputicos como plantas, ros, bosques [35] , y que es incompatible con el modelo primario exportador extractivista que financia esa gran inversin en salud. De hecho, se reconoce que los pueblos indgenas son quienes en la actualidad le hacen frente al cambio climtico [36] , y es impensable una concepcin de salud que no considere tambin el impacto en el cambio climtico de los modelos econmicos.

La inversin en salud de la dcada corresta se desperdici en obras grandes que generaron poder poltico e ideolgico, pero que no lograron transformar ni construir un sistema basado en la promocin de la salud. Al contrario, con la centralizacin de las decisiones en el Estado-nacin, y con un modelo mdico curativo, se han extinguido organizaciones de promotores autnomas y se ha desplazado el rol de las parteras en la comunidad. No se entendi que la salud no se reduce a la oferta de servicios, ni que en esa oferta no se puede reemplazar el derecho a la salud por una poltica centrada en el grado de pooling (mancomunacin) de fondos y riesgos [37] , recursos limitados, programas focalizados y cobertura a poblaciones vulnerables (cubo de Busse). Servicios de salud pobres para pobres (aquellos que a la larga son y sern los ms afectados por las actividades extractivas y los modos de produccin malsanos) son la herencia del corresmo en salud.

Resulta entonces urgente la reorganizacin y el impulso a la participacin de las organizaciones en salud. El debate no puede quedar restringido a los servicios de salud sino al modelo de desarrollo (cul desarrollo, para quin, cmo), a la produccin y a la redistribucin de la riqueza. Sin un cambio en el patrn de acumulacin primario exportador que nos caracteriza y en el modelo econmico vigente, que en lo esencial sigue orientado por la lgica del mercado, solo contaremos con nuevos programas asistenciales dirigidos a paliar los saldos sociales que dejan las polticas econmicas excluyentes [38] , sin impactos duraderos en la mejora de las condiciones de vida de la poblacin.

 

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OPS, 2008 Perfil de Sistema de Salud: Ecuador, monitoreo y anlisis de los procesos de cambio y reforma Washington DC.

Ospina 2017. La Divisin de Alianza Pas. Interpretacin para las Izquierdas Rebelin. http://www.rebelion.org/noticia.php?id=230801

Relman, Arnold S. 1980. The New Medical-Industrial Complex. New England Journal of Medicine 303 (17): 963-70. doi:10.1056/NEJM198010233031703.

Notas:

[1] Hoy, la Direccin Nacional de Salud Intercultural es parte de la Subsecretara de Promocin de la Salud e Igualdad, instancia dependiente del Viceministerio de Gobernanza y Vigilancia de la Salud. Aunque en su misin se considera formular y coordinar la implementacin de polticas, planes y programas de salud intercultural, una vez que perdi la autonoma lograda gracias a las presiones del movimiento indgena, sus funciones se limitan a adecuar culturalmente el Sistema Nacional de Salud. As, en el caso de la promocin de parteras u organizaciones de promotores su rol es limitado, y ms bien trabajan por la atencin del parto institucionalizado.

[2] Ospina, 2017, s/p.

[3] Iturralde, 2014.

[4] Ospina, 2017.

[5] El Comercio.

[6] Ministerio de Salud Pblica del Ecuador, Instituto Nacional de Estadsticas y Censos y Organizacin Panamericana de la Salud. Indicadores Bsicos de SaludEcuador 2009, (mayo, 2009). Tomado de http://new.paho.org/ecu/ en febrero, 2011.

[7] Acreditacin cuyo alcance es confuso, pues a diciembre de 2017 no impidi el cierre del hospital Neumolgico Alfredo J. Valenzuela de Guayaquil por problemas sanitarios.

[8] La OPS reconoce a Ecuador como el nico pas en Latinoamrica que contaba con hospitales pblicos acreditados por un organismo internacional a abril de 2016, en una campaa intensa de OPS de colocar a Ecuador como ejemplo de cobertura universal de salud. Luego, las cifras de impacto de esa inversin le fallaron.

[9] Breilh et al, 2017, en imprenta.

[10] Molina, 2010.

[11] Dvalos, 2016.

[12] Dvalos, 2016.

[13] Dvalos, 2016.

[14] OPS, 2008.

[15] Renuncia del Colectivo ALAMES al Consejo Ciudadano Sectorial de Salud.

https://lalineadefuego.info/2014/09/05/renuncia-del-colectivo-alames-al-consejo-ciudadano-sectorial-de-salud/

[16] Intervencin del viceministro Miguel Malo en el Taller sobre Sistema Nacional de Salud-Laboratorios de Polticas Pblicas, 11 febrero 2014.

[17] Memorias del V COSAVI:

http://docs.wixstatic.com/ugd/b85025_a8e50a28146e4a719954701e52922ed4.pdf

[18] VI COSAVI, Declaracin de Quito:

http://docs.wixstatic.com/ugd/b85025_bd8f625a3b884bbc83cc34c96ab1a85e.pdf

[19] Ecuador: Diez Aos Despus, 2017.

[20] Maldonado, Arteaga, Cuvi, 2017.

[21] Relman, 1980; Iriart et al., 2017.

[22] Breilh, 2014, p. 4.

[23] Iturralde, 2014; Iturralde, 2015; Dvalos, 2016.

[24] Dvalos, 2016.

[25] Iturralde, 2014, p. 18.

[26] VI COSAVI.

[27] Etienne, 2017.

[28] Breilh 2014, Hurtig y San Sebastin, 2005.

[29] Heredia et al., 2015.

[30] Etienne, 2017.

[31] Aguirre, 2016.

[32] Ecuachaski, 2012.

[33] Maldonado, Arteaga-Cruz, y Cuvi 2017.

[34] Ospina, 2017.

[35] Cuvi, 2016.

[36] Chomsky, 2017.

[37] Laurell, 2013.

[38] As, por ejemplo, est concebido el programa Mdico del Barrio, anunciado por el presidente Moreno en agosto de 2017, que cambiara la atencin de mdicos, enfermeras y tcnicos de APS del primer nivel por la captacin de grupos vulnerables y de atencin prioritaria: mujeres embarazadas, nios menores de 5 aos, adultos mayores, personas con discapacidad y personas con enfermedades crnicas.

Este texto es un captulo del libro de prximo lanzamiento en Ecuador.

Erika Arteaga Cruz: Asociacin Latinoamericana de Medicina Social

Rebelin ha publicado este artculo con el permiso de la autora mediante una licencia de Creative Commons, respetando su libertad para publicarlo en otras fuentes.



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