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Aumentar tamaño del texto Disminuir tamaño del texto Partir el texto en columnas Ver como pdf 19-11-2018

Los ensayos clnicos o los estudios epidemiolgicos no son conocimiento cientfico, en sentido estricto, sino tecnolgico
Esbozos de complejidad (3): Los ensayos clnicos no son conocimiento cientfico

Abel Novoa
NoGracias


A propsito de la controversia en las redes por un texto que escrib hace unos meses titulado Esbozos de complejidad: Por qu los profesionales de la salud no deberan estudiar ciencias bsicas repaso un artculo del filsofo de la ciencia argentino Mario Bunge titulado Accin que se encuentra en la estupenda recopilacin editada por Karl Mitcham y Robert Makey Filosofa y tecnologa

En mi texto, reflexionaba alrededor de la propuesta de Vinay Prasad y Adam Cifu de reducir la formacin bsica de la carrera de medicina (fsica, qumica, biologa, fisiologa y fisiopatologa..) por transmitir una idea simplista y reduccionista de la biologa humana:

Entrenamos a nuestros estudiantes en el reduccionismo y no en el empirismo. Por eso, los alumnos acaban creyendo que los medicamentos funcionan gracias a los mecanismos bsicos sobre los que parece que actan. Y eso no es cierto.

Y continuaban:

La ciencia bsica no es lo primero que deben aprender los estudiantes. La primaca que se le da a estas materias explica que a los cardilogos les cueste aceptar que reducir el colesterol en prevencin primaria no salva vidas o a los traumatlogos que operar meniscos daados por los aos tiene los mismos resultados que no hacerlo. Esos estudiantes se convierten en mdicos que piensan: Cmo puede este estudio emprico contradecir el mecanismo bsico?. La realidad es que el organismo humano es tan complejo y nuestra comprensin sobre su funcionamiento tan escasa que con demasiada frecuencia pensamos que funciona lo que realmente no funciona

Para concluir que la teora cientfica es muy poco til para la medicina clnica:

Los tradicionales estudios preclnicos deberan desaparecer para que los alumnos aprendieran a enfrentarse a los enfermos desde la experiencia emprica ms que desde la teora cientfica

Por experiencia emprica se refieren Prasad y Cifu a actuar considerando, con las debidas precauciones, las conclusiones que puedan extraerse de ensayos clnicos bien diseados o estudios epidemiolgicos slidos.

Los profesionales sanitarios somos empiristas pero no cientficos?

Ser extremo en esta afirmacin: el conocimiento cientfico es para los profesionales sanitarios una curiosidad mayoritariamente irrelevante y potencialmente generador de sesgos en los procesos de toma de decisiones clnicas.

Me explicar utilizando el mencionado texto de Mario Bunge

Los ensayos clnicos o los estudios epidemiolgicos no son conocimiento cientfico, en sentido estricto, sino tecnolgico. Su orientacin es prctica, no cognoscitiva:

Consideradas desde el punto de vista prctico, las teoras tecnolgicas son ms ricas que las teoras cientficas en el sentido de que -lejos de limitarse a dar cuenta de lo que puede ocurrir, ocurre, ocurri u ocurrir, sin tener en cuenta lo que hace el que toma decisiones- ellas se ocupan de averiguar lo que hay que hacer para conseguir, evitar o simplemente cambiar el ritmo de los acontecimientos o su desarrollo de un modo predeterminado (negritas nuestras)

Su orientacin prctica es la que, precisamente, empobrece sus bases conceptuales:

En cambio, desde el punto de vista conceptual, las teoras tecnolgicas son claramente ms pobres que las de la ciencia pura: son siempre menos profundas, porque el hombre prctico, al qu se dedican, lo que quiere saber es como puede conseguir que trabajen para l las cosas que se encuentran a su alcance, y no como son realmente las cosas de cualquier clase. As, por ejemplo, el especialista de electrnica no necesita preocuparse de las dificultades de las teoras cunticas del electrn (negritas nuestras)

Los ensayos clnicos actan con un sistema de caja negra, es decir, solo consideran variables externas: inputs y outputs, ignorando los dems niveles intermedios. Por ejemplo, un ensayo clnico quiere saber si es til un analgsico para quitar el dolor: para ello controla la intervencin y sus resultados pero no le interesa (mejor dicho, es irrelevante desde el punto de vista de la accin) saber qu pasa en medio, es decir, qu fenmenos fisiolgicos producen la analgesia. De hecho, con muchos medicamentos (por ejemplo, antidepresivos o neurolpticos), desconocemos las razones de sus efectos clnicos.

Es cierto que para plantear el ensayo clnico del analgsico hace falta que los investigadores utilicen determinados fragmentos de la teora cientfica (la que hay detrs de la fisiopatologa del dolor) pero estos fragmentos de teora cientfica no son toda la teora ya que, a la vez, en el diseo del estudio, se ignorarn todas las micropropiedades que no se manifiesten de modo apreciable en el fenmeno de la analgesia.

Es decir, el ensayo clnico, que es conocimiento tecnolgico, utiliza el conocimiento cientfico ocasionalmente (por ejemplo, para satisfacer el criterio de plausibilidad), pero siempre de manera superficial e, inevitablemente, empobrecindolo.

La razn es econmica: el investigador clnico necesita conocimiento de gran eficiencia, es decir, con una razn input / output elevada. Y los ensayos clnicos dan mucho por poco, o sea, dan resultados a pesar de tener una teora cientfica detrs muy pobre. Los ensayos clnicos producen un conocimiento menos verdadero, ms simple, pero, a la vez, ms eficiente, ms til, desde el punto de vista prctico, que el conocimiento cientfico.

Bunge lo dice claramente:

La verdad profunda y precisa, que es un desideratum de la investigacin cientfica pura, no es econmica

El bajo coste de los ensayos clnicos (en el sentido de la poca cantidad de teora cientfica que necesitan para ser planteados) compensa su baja calidad.

De hecho, necesitan tan poca teora cientfica que sta podra ser incluso falsa y, aun as, el ensayo clnico demostrar efectividad.

Cmo es posible?

Hay varias razones, pero la ms importante es que toda teora, aunque globalmente falsa, puede tener algn enunciado verdadero que es el que tiene capacidad de ser efectivo:

Una teora puede contener un gramo de verdad que sea lo nico utilizado en las aplicaciones de la teora. En realidad, una teora es un sistema de hiptesis, y basta con que sean verdaderas o aproximadamente verdaderas unas pocas de ellas para acarrear consecuencias adecuadas, siempre que los ingredientes falsos sean prcticamente inocuos

Y pone dos ejemplos:

Por ejemplo, es posible fabricar un acero excelente combinando exorcismos mgicos con las operaciones prescritas por esa tcnica; tambin es posible mejorar la condicin de los neurticos por medio del chamanismo, mientras se combinen con l otros medios realmente eficaces

Esta paradoja epistmica es compartida por las pseudociencias y la mala ciencia: tanto unas como otras pueden ser efectivas a pesar de que sus bases conceptuales sean errneas. La homeopata funciona porque se aprovecha de la efectividad que procura una entrevista clnica teraputica y el efecto placebo (tiene gramos de verdad en una teora globalmente falsa). Un ensayo clnico donde se tortura la p, sobre todo con medicamentos preventivos, se aprovecha de la falacia ecolgica (la caja negra tiene tantas cosas dentro que es imposible realizar atribuciones causales relevantes clnicamente por ms que se demuestre correlacin estadstica).

Que funcione no significa que sea verdadero.

Bunge lo dice de otra manera:

La prctica no tiene ninguna fuerza convalidadora; solo la investigacin pura puede estimar el valor veritativo de las teoras

Esta es la razn por la que las teoras cientficas, las ciencias bsicas, son intiles y, dira, peligrosas para los profesionales sanitarios y su enseanza no debera ser, en absoluto, una prioridad, como ocurre en la actualidad.

Las ciencias bsicas son intiles porque ni las decisiones clnicas requieren una comprensin profunda ni las intervenciones efectivas estn basadas en un conocimiento bsico cientfico. Como dice Bunge, a los profesionales prcticos, como los sanitarios, les interesa conseguir cosas, no una comprensin ms profunda de ellas

Las ciencias bsicas son tambin peligrosas porque trasmiten una falsa idea de coherencia y seguridad. De hecho, es muy frecuente la utilizacin comercial de la ciencia bsica por parte de los laboratorios: nos venden los medicamentos con bonitos grficos que explican el mecanismo fisiolgico que, no es que sea mentira, sino que, sencillamente, no es explicativo del efecto clnico del frmaco.

La paradoja entre conocimiento cientfico y tcnico en medicina es muy similar a la que existe entre el conocimiento terico y prctico. Saber tomar decisiones en medicina no es lo mismo que saber de medicina.

Tener conocimiento terico (hablamos, por ejemplo, de saberse los protocolos para una determinada patologa) y saber-hacer no son lo mismo:

Es falso que el conocimiento sea idntico con el saber-hacer. La verdad es ms bien esta: el conocimiento mejora considerablemente las posibilidades del hacer lo correcto, y el hacer puede llevar a un mejor conocimiento, no porque la accin sea conocimiento, sino porque, en cabezas inquisitivas, la accin puede impulsar el planteamiento de problemas

Es decir, hay que tener conocimiento terico? Por supuesto (siempre que este conocimiento tenga una mnima calidad que, como sabemos, no es lo que est pasando en este momento). Es suficiente para buenas decisiones clnicas? En absoluto.

La medicina es una prctica y, sin duda, es una prctica racional, pero no porque est basada en conocimiento cientfico sino en conocimiento relevante utilizado lgicamente en un sistema medios-fines:

Un acto puede considerarse racional si (1) es mximamente adecuado a un objetivo previamente puesto y (2) el objetivo y los medios para conseguirlo se han escogido o realizado mediante el uso consciente del mejorconocimiento relevante disponible (negritas nuestras)

Bunge define conocimiento relevante como aquel que se encuentra en cualquier tramo del amplio espectro encerrado por los lmites del conocimiento comn y el conocimiento cientfico.

Con cada enfermo, el conocimiento relevante es diferente. Las evidencias (el conocimiento terico) que necesitamos para un grupo de pacientes con la misma enfermedad pueden ser las mismas pero las decisiones muy diferentes.

Por eso la investigacin en variabilidad tiene limitaciones epistmicas muy importantes y nunca debe aplicarse a enfermos individuales. Los estudios sobre la variabilidad de la prctica clnica solo otorgan conclusiones poblacionales. La variabilidad claramente mala es la que tiene que ver con el diferente acceso a los servicios.

Cuidado! porque los estudios de variabilidad son otro de los caballos de Troya epistmicos (como las ciencias bsicas) que la industria introduce en la racionalidad clnica.

http://www.nogracias.eu/2018/09/30/afecta-la-mbe-al-juicio-clinico-del-no-sin-evidencias-al-no-solo-evidencias-abel-novoa/

La industria vende estandarizacin. La MBE vende estandarizacin. Pero, la clnica necesita individualizacin (de esto escribimos hace poco).

Por qu esta atraccin por la MBE de los profesionales sanitarios?

Bunge tambin lo explica:

La identificacin del conocimiento terico con la prctica no se debe solo a un fallo en el anlisis de ambos sino tambin al legtimo deseo de evitar los dos extremos constituidos por la teora especulativa y la accin ciega

http://www.nogracias.eu/2018/10/31/las-esferas-la-incertidumbre-la-clinica-apuntes-taller-epistemologia-abel-novoa/

Evitar estos dos extremos (teora especulativa y accin ciega) es lo que se ha llamado en medicina, el arte o la maestra. Desde mi punto de vista algo que hoy en da es casi mgico porque los procesos formativos no lo abordan. Pero el arte clnico no es ni magia ni mito: es epistemologa prctica y razonamiento clnico

Donald Shon lo llamara epistemologa de la prctica o prctica reflexiva.

Por eso, como Prasad y Cifu, yo pido menos ciencias bsicas en los procesos formativos de los profesionales de la salud y ms epistemologa de la prctica, razonamiento clnico y fundamentos de prctica reflexiva

Por terminar con el maestro Mario Bunge:

La doctrina de que la prctica es la piedra de toque de la teora se basa en una incomprensin de la prctica y de la teora, en una confusin entre la prctica y el experimento y en una confusin anloga entre la regla y la teora. La pregunta funciona?, que es pertinente respecto de cosas y reglas, no lo es respecto de teoras

Abel Novoa es mdico de familia y presidente de NoGracias

Publicado originalmente en:

http://www.nogracias.eu/2018/11/17/esbozos-complejidad-3-los-ensayos-clinicos-no-conocimiento-cientifico-abel-novoa/



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