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Aumentar tamaño del texto Disminuir tamaño del texto Partir el texto en columnas Ver como pdf 30-04-2019

Una enfermedad epidemiolgicamente e inmunolgicamente tan compleja como la malaria no se puede eliminar con un solo procedimiento
Malaria: Estamos prximos a lograr una vacuna eficaz?

Jorge Barrn
Osalde


Una noticia reciente anuncia una vacuna contra el paludismo. Existe la idea generalizada, fomentada por las multinacionales farmaceticas y sus colaboradores (entre ellos mdicos prescriptores, cientficos, sociedades mdicas e instituciones reguladoras) de que todas las vacunas son altamente eficaces y seguras para prevenir enfermedades y acabar con las epidemias, idea que favorece sus intereses comerciales a travs de los programas de vacunacin masiva. Sin embargo, tenemos que lamentar que no siempre esto es as. Hay vacunas altamente eficaces y seguras, mientras que otras son poco eficaces y no tan seguras. El caso del paludismo o malaria representa el paradigma de la vacuna difcil de lograr, por lo que la comunidad cientfica lleva decenios investigando sin obtener aun resultados satisfactorios. Es cierto que se han invertido muchos millones de dlares con ste fin y se han desarrollado varios tipos de vacunas, pero hasta la fecha ninguna que no logre mas de resultados parciales y pasajeros. Ante esta perspectiva, y ante la noticia, no hay que lanzar las campanas al vuelo y confiar la erradicacin del paludismo mediante la vacuna, como se ha logrado en otras plagas que han azotado a la humanidad, por ejemplo la viruela o la polio. Muy al contrario, aunque tengamos vacuna, hay que seguir aplicando todas las medidas disponibles en la lucha contra la malaria, sin olvidar que la inmensa mayora de las epidemias estn directamente relacionadas con los determinantes sociales y econmicos, por lo que se dan en pases empobrecidos, sometidos al neocolonialismo neoliberal, privados de infraestructuras sanitarias y hbitats salubres. Recordemos que todos los pases mediterrneos, Espaa e Italia entre ellos, sufrieron el azote del paludismo hasta pocas no muy lejanas.

La malaria es una enfermedad potencialmente mortal causada por parsitos que se transmiten a las personas a travs de las picaduras de mosquitos Anopheles infectados. Es prevenible y curable.[i]

En 2017, se estimaron 219 millones de casos de malaria en 87 pases. El nmero estimado de muertes por malaria fue de 435 000 en 2017. Once pases, 10 en frica subsahariana e India, representaron la mayor parte de todos los casos y muertes de malaria en todo el mundo.

Quince pases del frica subsahariana y la India soportaron casi el 80% de la carga mundial de malaria. Cinco pases representaron casi la mitad de los casos de malaria en todo el mundo: Nigeria (25%), Repblica Democrtica del Congo (11%), Mozambique (5%), India (4%) y Uganda (4%).

La Regin de frica de la OMS tiene una proporcin desproporcionadamente alta de la carga mundial de malaria. En 2017, la regin albergaba el 92% de los casos de malaria y el 93% de las muertes por malaria.

Segn el Informe Mundial sobre la malaria 2018[ii] el mundo no est actualmente en vas de alcanzar dos hitos crticos para 2020 de la Estrategia Tcnica Mundial para la Malaria 2016-2030 (GTS) de la OMS: reducir las muertes y enfermedades causadas por la malaria en al menos un 40% para 2020, ya que la cobertura de las intervenciones clave para prevenir y tratar la malaria, como las redes tratadas con insecticida (ITN) y los medicamentos antipaldicos, solo han mejorado marginalmente desde 2015.

ACTUACIONES CONTRA LA MALARIA

Acceso a la atencin mdica

El diagnstico y tratamiento rpidos son la forma ms eficaz de prevenir que un caso leve de malaria se convierta en enfermedad grave y muerte.

Segn las encuestas nacionales de hogares realizadas en 19 pases del frica subsahariana entre 2015 y 2017, una proporcin alta de los nios febriles no recibieron atencin mdica.

Diagnostico y tratamiento

Se estimaron en 276 millones de pruebas de diagnstico rpido (TDA) en todo el mundo en 2017. La mayora de los RDT (66%) fueron pruebas que detectaron solo P. falciparum y se suministraron al frica subsahariana. Sin embargo, aproximadamente el 30% de los pacientes que recibieron tratamiento no fueron testados para la malaria.

Durante el perodo 20102017 se adquirieron 2,74 billones de tratamientos de terapia combinada a base de artemisinina (TCA), enfocados ms en los pacientes con resultados positivos en la prueba de la malaria.

La mayora de los estudios realizados entre 2010 y 2017 muestran que los TCA siguen siendo efectivos, con tasas de eficacia generales superiores al 95% fuera de la subregin del Gran Mekong donde hay resistencias.

Sobre la base de 19 encuestas de hogares realizadas en frica subsahariana entre 2015 y 2017, el porcentaje de nios menores de 5 aos con fiebre que recibieron algn medicamento antimalrico fue solo del 29%

Control de vectores

La mitad de las personas en riesgo de malaria en frica duermen bajo una mosquitera tratada con insecticidas (ITN). Sin embargo, la cobertura ha estado estancada desde 2016, permaneciendo lejos del objetivo de la cobertura universal.

La fumigacin residual en interiores (IRS), un mtodo de prevencin que consiste en rociar las paredes internas de las viviendas con insecticidas vara mucho, dependiendo del coste de los productos qumicos de las estrategias operativas.

La resistencia a las cuatro clases de insecticidas de uso comn (piretroides, organoclorados, carbamatos y organofosforados) est generalizada en todos los principales vectores de la malaria en las regiones de la OMS de frica, Amrica, Asia sudoriental, el Mediterrneo oriental y el Pacfico occidental.

Terapias preventivas

Embarazo

Para proteger a las mujeres en reas de transmisin de malaria moderada y alta en frica, la OMS recomienda tratamiento preventivo intermitente en el embarazo (IPTp) con el medicamento antimalrico sulfadoxina-pirimetamina.

Entre los 33 pases africanos que informaron, aproximadamente el 22% de las mujeres embarazadas elegibles recibieron las 3 o ms dosis recomendadas de IPTp.

Nios

En 2017, 15.7 millones de nios en 12 pases de la subregin del Sahel de frica fueron protegidos a travs de programas de quimioprevencin (SMC) de temporada.

Sin embargo, alrededor de 13.6 millones de nios que podran haberse beneficiado de la quimioprevencin no fueron cubiertos, principalmente debido al continuo aumento de la malaria en los pases con la mayor carga de la enfermedad y la insuficiencia internacional y nacional fondos.

 

VACUNAS CONTRA LA MALARIA

De obtenerse resultados positivos en la Fase III de alguna vacuna de las ensayadas, dada la limitada eficacia obtenida en las primeras fases de los ensayos, la vacunacin antimalrica sera una medida ms a aadir a las ya desarrolladas, como por ejemplo las redes mosquiteras impregnadas con insecticida y el tratamiento oportuno y adecuado de los casos diagnosticados de malaria.

Una vacuna efectiva, que protegiera al menos a la poblacin peditrica de las zonas altamente endmicas, sera una pieza clave para facilitar el control de la malaria y avanzar hacia su futura eliminacin. Sin embargo, su desarrollo es un complejo rompecabezas que impone un reto cientfico formidable. Desde el punto de vista inmunolgico, el parsito es de una gran complejidad, de la que tenemos un conocimiento todava parcial e insuficiente. El parsito presenta una mirada de antgenos que varan a lo largo de los diferentes estadios de su ciclo vital y contra los cuales se requieren respuestas inmunitarias secuenciales y encadenadas, y muchas protenas parasitarias muestran un gran polimorfismo. Nuestro conocimiento sobre la inmunidad que se desarrolla contra la malaria es muy limitado e incompleto, y a diferencia de otras enfermedades todava no se ha encontrado un buen correlato inmunolgico de proteccin[iii].

LA NOTICIA: Prueba piloto a realizar por los laboratorios GSK[iv], la farmacutica que desarrolla la vacuna RTS,S

La investigacin para el desarrollo de estas vacunas tiene la dificultad aadida de que no hay modelos animales apropiados y de que la nica manera de conocer su eficacia es realizando ensayos clnicos en zonas endmicas de malaria. A pesar de estas importantes dificultades, hay razones para el optimismo, puesto que la vacuna candidata ms avanzada, denominada RTS,S (basada en la fusin del antgeno de superficie del circunsporozoito con el antgeno de superficie de la hepatitis B, formulada con el potente adyuvante AS01) ha llegado ya a la ltima fase (III) antes de poder ser registrada.

En los ensayos clnicos, la vacuna RTS,S ha demostrado de forma consistente una eficacia moderada pero mantenida en el tiempo, que invita a pensar que el desarrollo clnico de una vacuna eficaz para la malaria est cada vez ms cerca de ser una realidad de la cual las poblaciones ms necesitadas en las zonas endmicas podran beneficiarse.

A la eficacia y la seguridad de este compuesto en la poblacin infantil de zonas endmicas de malaria cabe aadir sus resultados esperanzadores en las formas ms graves de la enfermedad. La vacuna puede administrarse dentro del programa ampliado de vacunacin establecido por la OMS[v].

Hasta la fecha se han realizado varios ensayos clnicos con esta vacuna en Africa Subsahariana, con resultados siempre limitados[vi]

Recientemente, la multinacional farmacetica GSK declara haber donado 10 millones de unidades para esta prueba piloto con nios africanos por la que sern inmunizados unos 360.000 nios, empezando ahora por Malawi y durante los prximos meses en Ghana y Kenia

La vacuna se pretende dispensar en cuatro dosis a nios menores de dos aos: las primeras tres dosis entre los cinco y los nueve meses, y la ltima, alrededor del segundo ao.

Resultados de la fase II del ensayo

Los ensayos de la Fase II iniciados en 2003 en el sur de Mozambique, demostraron la viabilidad de administrar una vacuna contra la malaria a los nios. Las conclusiones de ese ensayo, dirigido por el doctor Pedro Alonso en el Centro de Investigacin en Salud de Manhia en colaboracin con el Centro de Investigacin en Salud Internacional de Barcelona (CRESIB, Hospital Clnic Barcelona) evidenciaron la eficacia de la RTS,S durante al menos 18 meses, reduciendo en un 35% la malaria clnica y en un 49% la malaria grave. Los datos referentes a un segundo estudio realizado en lactantes demostraron en 2007 que, tras un ciclo completo de vacunacin en bebs, la RTS,S redujo en un 65% la infeccin a lo largo de un perodo de seguimiento de tres meses. Es importante destacar que, adems, la vacuna present un prometedor perfil de seguridad y tolerancia, similar al de las vacunas estndar que se administran habitualmente a bebs en el Programa Ampliado de Inmunizacin de la Organizacin Mundial de la Salud.

Ensayos clnicos anteriores con la vacuna RTS,S

El primer ensayo clnico de Fase III que evala una vacuna contra la malaria se complet en diciembre de 2013 en 11 sitios de siete pases del frica subsahariana. Una revisin sistemtica evalu los datos de los ensayos de Fase I-III que incluyen adultos y adultos sin malaria, nios y bebs de entornos endmicos de malaria en el frica subsahariana.

Las conclusiones del ensayo[vii] fueron que la RTS, S / AS01 previno muchos casos de malaria clnica y grave durante los 18 meses posteriores a la dosis de la vacuna 3, con el mayor impacto en las reas con la mayor incidencia de malaria. La eficacia vacunal (VE) fue mayor en los nios que en los bebs, pero incluso en niveles modestos de VE, el nmero de casos de malaria evitados fue considerable. RTS, S / AS01 podra ser una adicin importante al control actual de la malaria en frica.

Si la vacuna prximamente pudiera estar disponible en el mercado, otras estrategias deberan abordar los desafos sobre cmo optimizar la eficacia de la vacuna y la implementacin de la vacuna RTS, S / AS01 en el marco de las medidas establecidas de control de la malaria.

Precio de la vacuna de GSK

Si bien la vacuna SPf 66 que est tratando de obtener Patarroyo tendra un precio equivalente a los costes de produccin, estimados en unos 10 cntimos, todavia no sabemos cul ser el precio de la vacuna RTS,S de GSK, ni cmo se pagara, ya que eso depende de los acuerdos que se alcancen entre quienes la han desarrollado y las instituciones interesadas en su distribucin entre las poblaciones en riesgo de adquirir la malaria, como los gobiernos de los pases ms afectados y las organizaciones internacionales que promocionan la inmunizacin frente a enfermedades transmisibles.

La vacuna de Patarroyo

El inmunlogo colombiano Manuel Elkin Patarroyo, descubridor de la primera vacuna contra la malaria, anunci en enero de 2018 la entrega formal de una versin perfeccionada con una eficacia cercana al 100%.

Patarroyo ha sido distinguido mundialmente con premios como el Prncipe de Asturias de Investigacin Cientfica y Tcnica (1994), y en el mismo ao con el Robert Koch, el ms prestigioso galardn cientfico de Alemania.

Despus de un largo perodo caracterizado por los intentos relativamente numerosos en modelos de parsitos husped que fueron variados y, por lo tanto, difciles de interpretar, la abundante publicidad en la prensa de las pruebas realizadas con la sustancia de Manuel Patarroyo provoc muchas Grupos, a su vez, para experimentar con los humanos. Afortunadamente, la investigacin en este campo se ha beneficiado de los avances recientes en vacunologa, en particular con respecto a los diferentes modos de presentacin de antgenos, y del conocimiento adquirido en los ltimos aos sobre la biologa del parsito y las respuestas inmunitarias del parsito.

Futuro de las vacunas del paludismo

Segn Ambroise P. Thomas[viii] Los ensayos de vacunas en varios pases de Amrica del Sur y frica Oriental, utilizando el antgeno sinttico SPf 66, son todava modestos, pero es su crdito ser la primera vacuna antimalaria exitosa en humanos. Adems, estos resultados fueron evaluados por sus efectos sobre la morbilidad y no solo sobre la parasitemia. An quedan algunos progresos importantes por hacer, pero se ha superado un paso decisivo. Adems, pronto se probarn otros tipos de vacunas. Se diferencian por su objetivo o por su concepcin, especialmente para las vacunas anti-ADN. Una o varias vacunas eficaces deberan estar disponibles en los prximos aos. Sin embargo, nadie puede determinar la duracin del perodo de espera.

No es realista dar a esta vacuna todas las esperanzas de erradicacin o incluso control de la malaria en las zonas endmicas. Una enfermedad epidemiolgicamente e inmunolgicamente tan compleja como la malaria no se puede eliminar con un solo procedimiento. El xito se obtendr con el uso juicioso de la suma de los medios disponibles en la actualidad, incluida la lucha y proteccin antivectoriales, la profilaxis con medicamentos y la terapia con medicamentos, adems de la vacuna cuando est disponible.

Referencias: [i] OMS Malaria https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malaria [ii] OMS Informe Mundial sobre la malaria 2019 https://www.who.int/malaria/media/world-malaria-report-2018-qa/en/ [iii] Vacunas contra la malaria P. Alonso Centro de Investigacin en Salud Internacional de Barcelona (CRESIB), Hospital Clnic, Universitat de Barcelona, Barcelona https://esteve.org/wp-content/uploads/2018/01/136936.pdf [iv] Vacunas contra la malaria desarrolladas por GSK https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1706/ [v] Vacunas contra la malaria https://esteve.org/wp-content/uploads/2018/01/136936.pdf [vi] Desarrollo clnico de la vacuna contra la malaria RTS, S / AS : una revisin sistemtica de los ensayos clnicos de Fase I-III. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26437872 [vii] Eficacia y seguridad de la vacuna contra la malaria RTS, S / AS01 durante 18 meses despus de la vacunacin : un ensayo controlado aleatorizado de fase 3 en nios y bebs pequeos en 11 sitios de frica. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25072396 [viii] Ambroise P. Thomas Vacunacin antipaldica

Por Jorge Barrn, Mdico microbilogo miembro de Osalde

Fuente: https://osalde.org/malaria-estamos-proximos-a-lograr-una-vacuna-eficaz


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