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Aumentar tamaño del texto Disminuir tamaño del texto Partir el texto en columnas Ver como pdf 17-10-2006

Documento ntegro de The Lancet. Una investigacin desarrollada mediante muestra transversal de grupos
Cifras de mortalidad en Iraq tras la invasin de 2003: 654.965 iraques muertos a consecuencia de la guerra

Gilbert Burnham, Riyadh Lafta, Shannon Doocy, Les Roberts
The Lancet

Traducido del ingls para Rebelin por Sinfo Fernndez


Antecedentes: Como consecuencia de la invasin de Iraq, se inform que durante el perodo transcurrido desde marzo de 2003 a septiembre de 2004 se haba producido en ese pas un excedente de mortalidad de 100.000 personas. Nuestro objetivo era actualizar esa estimacin.

Mtodo: El mtodo utilizado para llevar a cabo la investigacin, entre mayo y julio de 2006, consisti en una encuesta transversal mediante un muestreo de grupos en todo el territorio de Iraq. Se hizo una seleccin aleatoria de 50 grupos en 16 Gobernorados, cada grupo constaba de 40 familias. Se recopil la informacin sobre el nmero de muertes acaecidas en esos hogares.

Resultados: Se excluyeron 3 grupos del anlisis final al no haberlos configurado correctamente; se reunieron los datos de 1.849 familias que abarcaban a un conjunto de 12.801 personas integradas en 47 grupos. Durante el perodo de observacin, se inform que haba habido 1.474 nacimientos y 629 muertes. La tasa de mortalidad antes de la invasin era de 5,5 al ao por cada 1000 habitantes (95% CI* 4,3-7,1), comparada con el 13,3 al ao por cada 1000 habitantes (10,9-16,1) en los 40 meses que siguieron al momento de la invasin. Estimamos, pues, que hasta el mes de julio de 2006 se produjo un excedente de 654.965 (392.979-942.636) iraques muertos a consecuencia de la guerra, cifra que se corresponde con el 2-5% de la poblacin del rea sometida a estudio. De las muertes habidas tras la invasin, la violencia caus 601.027 (426.369-793.663), siendo el motivo ms comn de muerte los disparos con armas de fuego.

Interpretacin: La cifra de personas que mueren en Iraq contina en ascenso. La proporcin de muertes atribuidas a las fuerzas de la coalicin en 2006 ha disminuido, aunque las cifras actuales han venido creciendo ao tras ao. La muerte por armas de fuego sigue siendo la causa principal, aunque han aumentado las muertes provocadas por coches-bomba.

Introduccin

Tras la invasin de Iraq en el ao 2003 por la coalicin dirigida por EEUU, haba gran preocupacin por conocer la escalada en las cifras de muertos iraques. Para poder contabilizar las muertes violentas se han utilizado varios mtodos, incluidos los datos sobre muertes aportados por el Ministerio de Sanidad, las cifras de las morgues y los informes de los medios de comunicacin [1-2]. Las valoraciones ms conocidas son las del Iraq Body Count, que, desde el comienzo de la invasin y hasta el 26 de septiembre de 2006, estim que haban muerto entre 43.491 y 48.282 iraques [1]. Los clculos del Ministerio iraqu del Interior para el mismo perodo eran un 75% ms altos que los del Iraq Body Count [2]. Una ONG iraqu, Iraqiyun, estim el nmero de muertes, desde el momento de la invasin hasta julio de 2005, en 128.000; para averiguar esa cifra, se utilizaron varias fuentes, incluidas las entrevistas a las familias [3].

El Departamento de Defensa estadounidense lleva algn tipo de registro de las muertes iraques, a pesar de haber negado inicialmente su existencia. Recientemente, la base de datos del Multi-National Corps-Iraq Significant Activities (MNC-I) public cifras de vctimas iraques. Estos datos estimaban la tasa de vctimas civiles en 117 muertos al da entre mayo de 2005 y junio de 2006, sobre la base de las muertes acaecidas en sucesos en los que la coalicin intervino. Ha habido tambin varias investigaciones que han calculado el alcance del conflicto sobre la poblacin [6-8]. Como era previsible, estas investigaciones han encontrado cifras bastante ms altas que los seguimientos con medios de vigilancia pasiva.

Adems de la violencia, el suministro precario de agua, el sistema de tratamiento de aguas residuales inactivo y el suministro elctrico limitado tambin suponen riesgos para la salud [9-10]. Un servicio sanitario en profundo deterioro, con problemas de seguridad para poder acceder a l, junto a la huida del pas de los profesionales sanitarios, aaden ms riesgos an. La gente obligada a desplazarse a causa de la actual violencia sectaria ampla el nmero de personas en situacin de vulnerabilidad. En muchos conflictos, esas causas indirectas han motivado la mayor parte de las muertes de civiles [11-12].

En 2004, llevamos a cabo una investigacin por todo Iraq con 33 grupos seleccionados al azar, de 30 familias cada uno y una media de ocho residentes por familia, para determinar el excedente de mortalidad durante los 17-18 meses que sucedieron a la invasin de 2003 [8]. El estudio estim que se haba dado un excedente de mortalidad de al menos 98.000 personas (95% CI 8.000-194.000) despus de excluir, como causa de posible desviacin, la alta mortalidad registrada en la muestra de Faluya. Alrededor de la mitad del excedente de muertes recogidas en el estudio de 2004 lo eran por causas violentas, y alrededor de la mitad de las muertes violentas tuvieron lugar en Faluya.

Para poder determinar cmo han influido los sucesos en curso en Iraq en las tasas de mortalidad, entre mayo y julio de 2006 repetimos la investigacin con las familias a nivel nacional, incluyendo tambin el perodo considerado por el estudio de 2004.

Mtodos

Participantes y procedimientos

Para medir la mortalidad hicimos un estudio de cohorte transversal a nivel nacional de las muertes ocurridas desde enero de 2002 hasta julio de 2006. La informacin facilitada por las familias aportaba el nmero de muertes que se haban producido en todos los hogares entre el 1 de enero de 2002 y la invasin del 18 de marzo de 2003, y esos datos se comparaban con las muertes acaecidas desde el momento de la invasin hasta la fecha del estudio. Se calcul que un tamao de muestra de 12.000 personas resultaba adecuado para identificar, con un 95% de seguridad y una capacidad de un 80%, una duplicacin de una tasa estimada de mortalidad bruta de 5,0 al ao por cada 1000 habitantes antes de la invasin, y se hizo la seleccin tratando de equilibrar la necesidad de obtener datos fiables con un nivel aceptable de riesgo para los equipos que iban a desarrollar el trabajo de campo. La muestra sigui el mismo enfoque utilizado en 2004 [8], excepto en lo que respecta a la seleccin de los lugares de la encuesta, que se hizo con nmeros aleatorios aplicados a las calles o bloques en vez de un sistema de posicionamiento global (GPS, en sus siglas en ingls), ya que los encuestadores sentan que si eran vistos con una unidad GPS podran poner en riesgo sus vidas. La utilizacin de unidades de GPS poda llegar a ser definida como blanco en una zona de ataques areos, o hacer pensar que la unidad era en realidad un control con detonacin remota. Al reducir la encuesta a un grupo de hogares cercanos los unos a los otros, se facilitaba que hubiera una actitud favorable hacia la misma al poder las familias comentarla mediante el boca a boca, creando as menos riesgos para los entrevistadores.

Como primera fase de la muestra, se seleccionaron sistemticamente 50 grupos por Gobernorado, con una poblacin proporcional de tamao aproximado sobre la base de la poblacin estimada en 2004 por el Ministerio iraqu de Planificacin/UNDP [Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo] (tabla 1). En la segunda fase, se hizo una relacin de poblacin o de poblacin estimada con las unidades administrativas constituyentes del Gobernorado, y se seleccionaron al azar las ubicaciones de forma proporcional al tamao de la poblacin. La tercera fase consisti en una seleccin aleatoria de las calles principales dentro de la unidad administrativa a partir de una lista con todas las calles principales. Se seleccion entonces una calle residencial de entre una lista de calles residenciales que cruzaban la calle principal. En la calle residencial, se numeraron las casas y se escogi un hogar al azar para comenzar. Desde este hogar de inicio, el equipo sigui con la residencia adyacente hasta que fueron encuestados 40 hogares. Para este estudio, se defini el hogar como una unidad donde sus miembros comen juntos y tienen una entrada distinta desde la calle o una entrada independiente al apartamento.

TABLA 1: Poblacin por provincias y ubicacin de los grupos


Poblacin a mediados de 2004 Nmero de grupos
Bagdad 6.554.126 12
Nnive 2.554.270 5
Basora 1.797.758 3
Suleimaniya 1.715.585 3
Thi-Qar 1.493.781 3
Babilonia 1.472.405 3
Irbil 1.418.4553
Diyala1.392.0933
Anbar 1.328.7763
Salah al-Din1.119.369 2
Nayaf978.4002
Wassit 971.2801
Qassidiya 911.6401
Tamim854.4701
Missam787.0721
Kerbala762.8721
Muzanna554.994 0
Dahuk472.238 0
TOTAL 27.139.584 47


Los dos equipos de entrevistadores que llevaron a cabo la encuesta estaban integrados por dos mujeres y dos hombres, con el director de campo (RL) actuando como supervisor. Todos tenan el doctorado en medicina y experiencia en medicina comunitaria y en anteriores investigaciones y hablaban ingls y rabe de forma fluida. Se llev a cabo una sesin de entrenamiento de dos das. Las decisiones sobre los emplazamientos fueron tomadas por el director de campo. Se le dio al equipo entrevistador responsabilidad y autoridad para cambiar a un lugar alternativo si perciban que el nivel de inseguridad o de riesgo era inaceptable. En cada uno de los grupos se hacan preguntas sobre cualquier familia que hubiera estado viviendo all durante el perodo de la investigacin aunque que ya no existiera como tal porque todos sus miembros haban muerto o se haban marchado. Las casas que estaban vacas o las que rechazaban participar eran pasadas por alto hasta conseguir entrevistar a 40 hogares en todos los lugares.

Se le explicaba el objetivo de la encuesta a cada cabeza de familia o a su esposa, y se obtena su consentimiento oral. Los participantes reciban seguridades de que no podran ser identificados. No se proporcionaba nada a cambio. La investigacin contaba con una lista actualizada de los miembros de la familia por sexo y se preguntaba quin haba estado viviendo en el hogar desde el 1 de enero de 2002. Despus, los entrevistadores preguntaban sobre nacimientos, muertes y emigracin interior y exterior, y confirmaban que las incorporaciones y ausencia de residentes de las que se informaba explicaban las diferencias en la composicin de la familia entre el principio y el final del perodo recogido. No se intent hacer diferencias, durante las entrevistas, entre muertes de combatientes y no combatientes, ya que tal informacin sera probablemente ocultada por los miembros de las familias que estaban informando, y era arriesgado para los entrevistadores hacer esa pregunta. Las muertes eran recogidas slo si los fallecidos haban vivido con continuidad en el hogar durante los tres meses anteriores al suceso. Se llevaron a cabo sondeos adicionales hasta un nivel aceptable, teniendo en cuenta las sensibilidades de las familias, para establecer la causa y circunstancias de las muertes. Al terminar las entrevistas, en los hogares donde se haba informado que haba habido muertes, los encuestadores pedan ver una copia de algn certificado de muerte y, si lo haba, se anotaba. En algunos casos, si aparecan diferencias entre el relato de la familia y la causa mencionada en el certificado, se haca necesario indagar ms para establecer la causa fundamental de la muerte.

El estudio recibi la aprobacin tica del Comit de Investigaciones Humanas de la Escuela de Sanidad Pblica Johns Hopkins Bloomberg, en Baltimore, MD, EEUU, y de la Escuela de Medicina de la Universidad Al Mustansiriya, en Bagdad, Iraq.

Anlisis estadstico

La entrada de datos se hizo con Microsoft Excel, SPSS versin 12.0, y STATA versin 8. Las tasas de mortalidad del perodo se calcularon sobre la base del intervalo medio de la poblacin y con modelos de regresin. Las tasas de mortalidad y los riesgos relativos de mortalidad fueron valorados con modelos de regresin lineal-logartimica en STATA [13].

TABLA 2: Muertes antes y despus de la invasin por edad y causa (n.=629)*


Para valorar el riesgo relativo, utilizamos un modelo que permita una tasa de mortalidad de base lineal y una tasa relativa distinta para los tres intervalos de 14 meses posteriores a la invasin marzo 2003/abril 2004; mayo 2004/mayo 2005; y junio 2005/julio 2006-. El SE** [error estndar] para las tasas de mortalidad se calcul con una estimacin de varianza rigurosa que tena en cuenta la correlacin entre las tasas de muertes dentro de los mismos grupos a largo plazo [14]. El modelo de regresin lineal logartmica supona que la variacin en las tasas de mortalidad a travs de los grupos era proporcional a la tasa media de mortalidad; para valorar el efecto de este supuesto, obtuvimos tambin CIs [intervalos de confianza] no paramtricos utilizando el muestreo repetitivo [13,15]. Como se trataba de un anlisis de especial sensibilidad, valoramos el efecto de las diferencias entre los grupos ampliando los modelos para permitir que la tasa de mortalidad de base lineal variara por grupos. Estimamos los nmeros de excedentes de muertes (tasas atribuibles) restando los valores previstos para las tasas de mortalidad antes de la guerra de las tasas de mortalidad despus de la guerra en los tres perodos posteriores a la invasin. Se aplicaron proyecciones de mortalidad con tasas modelo a las estimaciones de la poblacin iraqu a mediados del 2004, excepto en los casos de la poblacin de Dahuk y Muthanna, que no participaron en la muestra, para establecer las proyecciones de mortalidad [9].


Rol de las fuentes de financiacin

El Instituto de Tecnologa de Massachussets, que fue quien asumi la mayor parte de la financiacin, no tuvo ningn papel en la recogida o anlisis de los datos ni en la preparacin de la publicacin. El Centro Johns Hopkins para Refugiados y Respuesta ante Desastres utiliz algunos fondos del presupuesto general para cubrir gastos de investigacin. Todos los autores tuvieron acceso total a todos los datos; el autor coordinador tuvo la responsabilidad final para llevar a cabo la publicacin.

Resultados

La encuesta se llev a cabo entre el 20 de mayo y el 10 julio de 2006. Se incluyeron slo 47 de los 50 grupos previstos en este anlisis. En dos ocasiones, problemas en las comunicaciones tuvieron como consecuencia que no se visitaran los grupos de Muthanna y Dahuk, al haberse incluido en otros Gobernorados. En Wassit, la inseguridad hizo que el equipo escogiera la poblacin ms prxima de la zona, de acuerdo con el protocolo del estudio. Ms tarde se descubri que esa segunda localidad est situada actualmente en los lmites del Gobernorado de Bagdad. Esos tres grupos mal constituidos fueron por tanto excluidos, dejando una muestra final de 1.849 hogares agrupados en 47 grupos seleccionados al azar. En 18 viviendas (0,99%), los residentes estaban ausentes; en 15 (0,8%), las familias rehusaron participar. En los pocos apartamentos visitados, el equipo sigui con las familias ms cercanas dentro del edificio. Un equipo poda normalmente completar un grupo de 40 hogares en un da. Ningn entrevistador muri o result herido durante la investigacin.

En un solo grupo, en Nnive, se inform de hogares donde todos sus miembros haban muerto o se haban marchado y estas muertes no se incluyeron en este informe. Las 1.849 familias que completaron la encuesta tenan 12.801 componentes en el momento de hacer el estudio; as, el tamao medio de las familias era de 6 a 9 personas. De los 12.529 residentes de los que se registr su sexo, 6.123 (48,9%) eran hombres. Al principio del perodo recogido (1 de enero de 2002), se calcul la poblacin del estudio en 11.956 personas, y se inform, durante el tiempo de la encuesta, de un total de 1.474 nacimientos y 629 muertes; se facilit la edad en 610 de las 629 muertes, la informacin sobre el sexo fue recogida en todos los casos. Durante el perodo de la encuesta, hubo 129 familias (7%) que emigraron dentro del pas y 152 (8%) que se marcharon fuera. Los equipos de investigacin pidieron los certificados de muerte en 545 (87%) de las muertes informadas y se facilit en 501 casos. La causa de muerte en las familias sin certificado de muerte no difera de las que s los tenan.

De las 629 muertes recogidas, 547 (87%) se produjeron en el perodo posterior a la invasin (marzo 2003 a junio de 2006), comparadas con las 82 (13%) del perodo anterior a la invasin (enero de 2002 a marzo de 2003, tabla 2). La mayor parte de las muertes (485, 77%) eran de varones, y esto fue as en ambos perodos, pero ms pronunciado en el perodo anterior a la invasin (57 de 82 muertes antes de la invasin vs 428 de 547 muertes tras la invasin). La ratio de las muertes entre hombres y mujeres tras la invasin era de 3/4 para todas las muertes, y 9/8 para muertes violentas (todas las muertes: 144 mujeres, 485 hombres; muerte violenta: 28 mujeres, 274 hombres). En general, las muertes por grupo de edad seguan la esperada curva demogrfica con forma de J; sin embargo, en comparacin, la mayora de las muertes en varones se haban producido en el grupo de edad media (figura 1).


FIGURA 1: Muertes por edad y sexo conocido desde

el inicio del perodo de estudio



A: Todas las muertes (n. = 610)

B: Muertes violentas (n. = 287) 


La tasa de mortalidad bruta en el perodo anterior a la invasin fue de 4,5 por 1000 personas al ao (95%CI 4,3-7,1) y durante todo el perodo posterior a la invasin fue de 13,3 por 1000 personas al ao (10,9-16,1; tabla 3). Durante el perodo del estudio se registr un aumento multiplicado por cuatro, con un pico de 19,8 por cada 1000 habitantes por ao (14,6-26,7) entre junio de 2005 y junio de 2006 (figura 2 y tabla 3).



TABLA 3: Tasas de mortalidad en los perodos de tiempo estudiados


Los datos son el nmero de muertos por 1000 personas al ao (95% CI); *Tasa de mortalidad antes de la invasin vs tasa mortalidad tras la invasin

 


Las tasas de excedente de mortalidad tras la invasin mostraban en gran medida la misma tendencia ascendente, pasando de 2,6 por 1000 habitantes al ao (0,6-4,7) sobre la tasa de base lineal en 2003, al 14,2 por 1000 habitantes al ao (8,6-21,5) en 2006 (figura 2 y tabla 3). Se atribuye fundamentalmente la mortalidad excesiva a un aumento en la tasa por muerte violenta; sin embargo, en la ltima etapa del perodo post-invasin (2005-06), se apreci un aumento en la tasa de mortalidad no violenta. La tasa de excedente de mortalidad no violenta despus de la invasin era de 0,7 por 1000 habitantes al ao (-1,2-3,0).


FIGURA 2: Tasas de mortalidad durante el perodo 2002-2006


De las 302 de muertes violentas recogidas relacionadas con el conflicto, 300 (99%) ocurrieron tras la invasin (tabla 4). Se apreci un aumento en las tasas por muerte violenta en el perodo posterior a la invasin (figura 2). El anlisis por tendencias mostr que esta tasa de muerte violenta aument significativamente en todos los perodos tras la invasin (p<0,0001) comparada con el perodo anterior a la invasin.

De las 302 muertes violentas, 274 (91%) eran hombres y, dentro de este grupo, las muertes se concentraban en los grupos de edad de 15-29 y 30-44 aos (figura 1). La mayor parte de las muertes violentas se debieron a armas de fuego (56%), ataques areos, coches-bomba y otras explosiones/artillera, que contabilizaron cada una entre el 13-14% de las muertes violentas. El nmero de muertes por disparos aument consistentemente en todo el perodo post-invasin y en 2006 se not un aumento brusco en las muertes por coches-bomba.


TABLA 4: Muertes violentas por causas y perodos



Las muertes violentas directamente atribuidas a las fuerzas de la coalicin o a ataques areos fueron clasificadas como muertes violentas causadas por la coalicin. En muchos otros casos no se conoca la parte responsable, o las familias vacilaban a la hora de identificarlas especficamente. Las muertes atribuibles a la coalicin supusieron el 31% (95% CI 26-37) de las muertes violentas tras la invasin. La proporcin de muertes violentas atribuibles a la coalicin fue muy parecida en todos los perodos (p=0,058). Sin embargo, el nmero actual de muertes violentas, incluidas las que fueron causadas por las fuerzas de la coalicin, fue aumentando cada ao tras la invasin. Las muertes de hombres en edad militar, definida como el intervalo entre los 15-44 aos de edad, fueron desproporcionadamente altas y contabilizaron el 59% (52-65) de las muertes violentas tras la invasin, a pesar de que este subgrupo recoga slo el 24,4% de la poblacin iraqu [16]. No aparecan diferencias, en la proporcin de muertes violentas en hombres de edad militar, entre las muertes atribuidas a la coalicin o a otras o desconocidas fuentes (p=0,168). Las tasas de mortalidad por Gobernorado se muestran en la figura 3.

De las 327 muertes no violentas que se recogieron, 80 (24%) tuvieron lugar antes de la invasin y 247 (76%) tras la invasin (tabla 2). Las tasas de mortalidad por causas no violentas antes y despus de la invasin aparecen en la tabla 3. Las tasas de mortalidad por causas no violentas se mantuvieron esencialmente invariables hasta los primeros seis meses de 2006, punto en el cual aumentaron a casi dos muertes por cada 1000 habitantes y ao; sin embargo, este aumento no fue significativo.

FIGURA 3: Tasas de muertes, por Gobernorado, por causas violentas


Las tasas de muertes en los Gobernorados con menos de tres grupos confirmaron los datos del estudio de 2004; las estimaciones en provincias con menos de tres grupos que no pudieron ser confirmadas son potencialmente inciertas debido al tamao pequeo de la muestra

La ratio de muertes no violentas entre hombres y mujeres fue de 1,8 (211 muertes de hombres vs 116 de mujeres; p<0,0001). El 17% de las muertes no violentas afect a los menores de 15 aos, el 32% entre 15-59 aos, y el 52% a los mayores de 60 aos. Las muertes no violentas por poca, edad y causa se describen en la tabla 2. Las condiciones cardiovasculares fueron la principal causa de muerte no violenta y se recogieron un 37% de muertes no violentas en todo el perodo estudiado. Otras causas importantes de mortalidad no violenta incluan el cncer (14%), las enfermedades crnicas (13%), las muertes de bebs (12%), los accidentes (11%) y la edad avanzada (8%). Las causas de muertes no violentas fueron muy similares tanto antes como despus de la invasin (p=0,290).

Estimamos que, como consecuencia de la invasin de la coalicin, entre el 18 de marzo de 2003 y el mes junio de 2006, se produjo un excedente de muertes de iraques que alcanza la cifra de 654.965 (392.979-942.636) sobre la que cabra haberse esperado a partir de la base de la tasa bruta de mortalidad existente antes de la invasin. De estas muertes, estimamos que 601.027 (426.369-793.663) se debieron a la violencia.


Discusin

Estimamos que, como consecuencia de la invasin de la coalicin iniciada el 18 de marzo de 2003, han muerto alrededor de 655.000 iraques por encima de la cifra que cabra esperar en una situacin sin conflicto, lo que equivale a alrededor del 2,5% de la poblacin en el rea estudiada. Alrededor de 601.000 de este exceso de muertes se debieron a causas violentas. Nuestra valoracin de la tasa de mortalidad bruta tras la invasin representa el doble de la tasa de mortalidad de base lineal, lo cual, segn los estndares Sphere, constituye una situacin de emergencia humanitaria [17].

Nuestra valoracin de la tasa de mortalidad bruta o de todas las causas de mortalidad est en total acuerdo con la de otras fuentes [18-19]. La tasa de mortalidad bruta tras la invasin aument significativamente las cifras anteriores a la invasin y mostraba una tendencia ascendente. El nmero ascendente de muertes violentas sigue las pautas de los cuerpos contabilizados en las morgues, as como los informados por los medios y por Iraq Body Count [1-5-20].

Al aplicar las tasas de mortalidad referidas al perodo del estudio de 2004 [8], se obtiene una estimacin, durante ese perodo en Iraq, de un exceso de muertes que alcanza la cifra de 112.000 (69.000-155.000). As, los datos presentados aqu validan nuestro estudio de 2004, que, de forma cautelosa, estim un exceso de mortalidad de casi 100.000 personas en septiembre de 2004.

Nuestras estimaciones sobre el excedente de muertes en Iraq son mucho ms altas que las que proporcionan las medidas de vigilancia pasivas [1-5]. Esperbamos esta discrepancia. Los datos que se obtienen con la vigilancia pasiva casi nunca son completos, incluso en circunstancias de estabilidad, y son mucho menos completos durante los conflictos, cuando el acceso a las zonas es muy limitado y los hechos fatales podran ser intencionadamente ocultados. Aparte de Bosnia, no hemos encontrado ninguna situacin conflictiva donde la vigilancia pasiva recogiera ms del 20% de las muertes registradas por mtodos basados en estudios directos con la poblacin. En diversas conflagraciones, la muerte y la enfermedad recogida por mtodos basados en instalaciones infravaloraron los hechos en diez o ms veces comparados con las estimaciones conseguidas a partir de la poblacin [11-22-25]. Entre 1960 y 1990, los recuentos de los peridicos sobre las muertes por violencia poltica en Guatemala recogieron correctamente el 50% de las muertes en aos de baja violencia, pero menos del 5% en los peores aos de violencia [26]. Sin embargo, los recuentos de vigilancia son importantes para controlar las tendencias en el tiempo y para la consecucin de datos individuales, y esos datos se enlazan estrechamente con nuestros hallazgos (figura 4).

FIGURA 4: Tendencias en el nmero de muertes recogidas por el
Iraq Body Count y el MultiNational Corps-Iraq
y las tasas de mortalidad halladas por este estudio



Las tasas de mortalidad por causas violentas han aumentado ao tras ao tras la invasin. A mediados de 2006, se produjeron 91 muertes violentas en seis meses, comparadas con las 27 de 2003 tras la invasin, las 77 de 2004 y las 105 de 2005, lo que sugiere que la violencia se ha incrementado sustancialmente. La causa atribuida a estas muertes ha cambiado tambin con el tiempo. Nuestros datos muestran que las armas de fuego son la causa ms importante de muerte en Iraq, alcanzando alrededor de la mitad de las cifras de todas las muertes violentas. Sobre las muertes causadas por ataques areos durante 2006 se inform mucho menos que de las ocurridas en 2003-04, pero las muertes provocadas por explosiones de coche han aumentado desde finales de 2005. La proporcin de muertes violentas atribuidas a las fuerzas de la coalicin podra haber alcanzado su cenit en 2004; sin embargo, el nmero actual de muertes iraques atribuidas a las fuerzas de la coalicin aument velozmente en el curso del 2005. No se clasificaron las muertes como causadas por las fuerzas de la coalicin si las familias no tenan certidumbre sobre la parte responsable de las mismas; en consecuencia, el nmero de muertes y la proporcin de muertes violentas atribuibles a las fuerzas de la coalicin podran suponer estimaciones muy cautelosas. En este estudio no se pudo distinguir entre asesinatos criminales y acciones de las fuerzas de la resistencia.

Por todo Iraq, los muertos y heridos por causas violentas se concentraban en la franja de edad comprendida entre la adolescencia y la media edad. Aunque algunos fueran probablemente combatientes, una serie de factores expona a aquel grupo a ms riesgos, por ejemplo, el estilo de vida, viajar en automvil y los empleos fuera del hogar. Las circunstancias de un cierto nmero de muertes por disparos sugieren asesinatos o ejecuciones. Se tiene constancia de que las fuerzas de la coalicin han declarado blanco a todos los hombres en edad militar [27-28].

Desde enero de 2002 hasta la invasin de 2003, todas las muertes en Iraq fueron virtualmente por causas no violentas. Las causas principales de muertes no violentas fueron las mismas que las causas principales de muertes en los hospitales de las que inform el Ministerio de Sanidad en 2005 y 2005 (datos no publicados). Las tasas de mortalidad por causas no violentas no han variado en esencial desde los niveles anteriores a la invasin hasta 2006, cuando aumentaron en 2,0 muertes por cada 1000 habitantes al ao sobre la base lineal anterior a la invasin, un aumento que no era significativo. No estamos seguros de la razn del cambio observado en la ratio por sexo de adultos en las muertes del tramo de edad 15-59 aos por causas no violentas entre el perodo anterior y el perodo posterior a la invasin (tabla 2), o por qu las muertes por causas cardiovasculares aumentaron despus de la invasin.

Todas las investigaciones tienen errores y sesgos potenciales. La extrema inseguridad durante la misma podra haber introducido algunas desviaciones al tener que limitar el tamao de los equipos, el nmero de supervisores y la duracin del tiempo que se poda prudentemente pasar en todos los emplazamientos, lo que a su vez afect al tamao y naturaleza de los cuestionarios. Adems, no era posible volver otra vez a los hogares despus de la visita inicial porque se senta que hubiera sido demasiado peligroso. Las familias, especialmente en los hogares que tenan combatientes asesinados, podan estar tratando de esconder algunas muertes. En estudios de esta clase, preocupa mucho que no se llegue a informar sobre la muerte de los nios pequeos [29-30]. Familias enteras podan haber sido asesinadas, lo que dara lugar a resultados sesgados. Los datos de poblacin utilizados para la seleccin de la muestra tenan al menos dos aos de antigedad, y si las poblaciones haban emigrado posteriormente de reas de mortalidad alta a zonas con baja mortalidad, la muestra podra haber representado excesivamente las zonas de alta mortalidad. La deficiente comunicacin que provoc que no se hicieran entrevistas con los grupos de Duhuk y Muthanna hizo que asumiramos que no haba habido excedente de muertes en esas provincias (con un 5% de la poblacin), lo que probablemente produjo una baja estimacin de las muertes totales. Las familias podan haber informado de muertes que no se hubieran producido, aunque esto parece improbable, ya que la mayor parte de las muertes recogidas se corroboraron con certificado. Sin embargo, no se emiten certificados en el caso de la muerte de nios pequeos, y en algunos lugares ya no se expiden certificados de muerte; se estima, por tanto, razonable nuestro ndice de confirmacin del 92%.

Las emigraciones a gran escala fuera de Iraq pudieron afectar a nuestras estimaciones de muertes al haber disminuido el tamao de la poblacin. La emigracin exterior podra introducir inexactitudes si ese proceso tuvo lugar predominantemente en hogares con alta o baja historia de muertes violentas. Es menos probable que los movimientos internos de poblacin afectaran de forma apreciable en los resultados. Sin embargo, en nuestro estudio, el nmero de hogares individuales con emigracin interior era la misma que los de emigracin exterior.

Aunque los entrevistadores utilizaron un proceso muy elaborado para identificar los grupos, existe la posibilidad de que los entrevistadores se sintieran atrados, mediante procesos conscientes o inconscientes, hacia hogares especialmente afectados. Si bien no hay evidencias de esa desviacin, no se puede descartar su potencial [31]. Adems, las familias podan haber identificado mal las circunstancias de la muerte. Las muertes podan haberse atribuido excesivamente o muy poco a las fuerzas de la coalicin sobre una base coherente. Las cifras de las muertes no violentas eran bajas, por lo que se haca difcil hacer una estimacin de tendencias con fiabilidad. El hecho de no haber realizado el estudio en dos de los Gobernorados poda haber provocado una estimacin a la baja del nmero de muertes, porque esas zonas son conocidas generalmente como Gobernorados con bajo nivel de violencia. Finalmente, las familias podran no haber informado con precisin sobre el sexo de las personas que haban muerto. Las muertes femeninas podan estar recogidas a la baja o podra haberse sentido malestar al informar de determinadas muertes masculinas.

El destacado parecido entre las estimaciones de 2004 y 2006 sobre la mortalidad anterior a la guerra disminuye la preocupacin sobre la capacidad de la gente para recordar las muertes con precisin en un perodo de 4 aos. Asimismo, las pautas similares de mortalidad con el paso del tiempo, documentadas por nuestro estudio y por otras fuentes, corroboran nuestros descubrimientos sobre las tendencias en la mortalidad con el paso del tiempo [1-5-32].

En Iraq, al igual que en otros conflictos, son los civiles quienes ms sufren las consecuencias de la guerra. En la guerra de Vietnam, murieron 3 millones de civiles; en la Repblica Democrtica del Congo, el conflicto caus entre 3 y 8 millones de muertes; y una poblacin estimada en 200.000 personas, de entre un total de 800.000, murieron durante el conflicto en Timor Este [33-35]. Estimaciones recientes hablan de que en Darfur han muerto 200.000 personas en los ltimos 31 meses [36]. Consideramos que casi 655.000 personas el 2,5% de la poblacin de la zona en estudio- han muerto en Iraq. Aunque esas tasas de muerte podran ser comunes en pocas de guerra, la combinacin entre la larga duracin y las decenas de millones de personas afectadas han convertido ese conflicto en el conflicto internacional ms mortfero del siglo XXI, hecho que debera ser motivo de gran preocupacin para todos.

Al concluir nuestro estudio de 2004 [8], exhortamos encarecidamente para que una entidad independiente calculara el exceso de mortalidad que aprecibamos en Iraq. No se ha llevado a cabo. Continuamos creyendo que es urgentemente necesario que una entidad internacional independiente realice un control de la situacin en cumplimiento de las Convenciones de Ginebra y de otros estndares humanitarios para situaciones de conflicto. Con datos fidedignos, las voces que alzan su voz en nombre de los civiles atrapados en un conflicto podran conseguir atenuar el trgico coste humano de futuras guerras.


Colaboradores

G. Burnham, como investigador principal, se involucr en el diseo del estudio y en la aprobacin tica, tom parte en el anlisis e interpretacin de resultados, y dirigi la redaccin del informe. R. Lafta dirigi el estudio de campo den Iraq, particip en el diseo del estudio y en el anlisis, interpretacin y redaccin del manuscrito. L. Roberts promovi el estudio y ayud con los anlisis e interpretacin de los datos y en la redaccin del manuscrito.

Declaracin de conflicto de intereses

Declaramos que no tenemos ningn conflicto de intereses.

Reconocimientos


Agradecemos la ayuda de Scott Zeger en el diseo del estudio y en el anlisis; de Elizabeth Johnson en el anlisis estadstico; de Courtland Robinson y Stan Becker, que colaboraron en el anlisis demogrfico; y de Elizabeth Dzeng, que ayud en la gestin de los datos. Expresamos nuestra ms profunda admiracin por los esforzados iraques que recogieron datos y que han pedido no ser identificados. Agradecemos la financiacin proporcionada por el Instituto de Massachussets de Tecnologa y el Centro para los Refugiados y Respuesta ante Desastres de la Escuela de Salud Pblica Johns Hopkins Bloomberg.


Referencias

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The Lancet es una de las revistas mdicas britnicas ms antiguas y respetadas en todo el mundo. Se publica semanalmente. Fue fundada en 1823 por Thomas Wakley y tom el nombre del instrumento quirrgico denominado lanceta. Su editor-jefe actual es Richard Horton.


N. de T.:

* CI [Confidence interval]: En estadstica, un intervalo de confianza aplicado a un parmetro de poblacin es un intervalo entre dos nmeros con una probabilidad asociada p que se genera a partir de una muestra aleatoria de una poblacin subyacente, de forma que si la muestra se repitiera numerosas veces y el intervalo de confianza volviera a calcularse a partir de cada muestra siguiendo el mismo mtodo, una proporcin p de los intervalos de confianza contendra el parmetro de poblacin de que se trate.

** SE: [Standard error]: En estadstica, el error estndar de una medicin, valor o cantidad es la desviacin estndar de la distribucin de una muestra.


Texto original en ingles:

http://www.thelancet.com/webfiles/images/journals/lancet/s0140673606694919.pdf


Sinfo Fernndez forma parte del colectivo de Rebelin.

 



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