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Aumentar tamaño del texto Disminuir tamaño del texto Partir el texto en columnas Ver como pdf 14-06-2008

Entrevista con el psiquiatra Alberto Fernndez Liria
"A la sombra de las revoluciones conservadoras la salud mental se ha convertido en un mercado de la industria farmacutica"

Salvador Lpez Arnal
Rebelin


Psiquiatra, coordinador de Salud Mental del rea 3 de Madrid y Jefe del Servicio de Psiquiatra del Hospital Universitario Prncipe de Asturias, profesor asociado de la Universidad de Alcal y director del Master de Psicoterapia de la Universidad de Alcal, Alberto Fernndez Liria ha escrito numerosos trabajos en revistas cientficas sobre psicoterapia, rehabilitacin psicosocial, intervencin en situaciones de catstrofe y violencia y la trasformacin de los servicios de atencin a la salud mental. Es autor de diversos libros entre los que aqu destacamos: La prctica de la psicoterapia: la construccin de narrativas teraputicas, Descle de Brouwer, 2001 (junto a Beatriz Rodrguez Vega); Habilidades de entrevista para psicoterapeutas. Descle de Brouwer, 2002 (tambin junto a Rodrguez Vega) e Intervencin en crisis, 2001 (con la misma coautora).

Dicen que Alberto Fernndez Liria se hizo psiquiatra para aliviar el sufrimiento humano all donde se produjese. Quiz por ello un da se fue a la exYugoslavia donde fue herido por una rfaga de fusil.

No s si es impertinente que manifieste aqu que haca tiempo que no me senta tan conmovido por una entrevista. Tanto da que est en la cuarta o en la quinta relectura. Sigo con el alma en vilo. S bien que todo l mrito es de Alberto Fernndez Liria, pero, djenme robarle un 1%, slo un significativo 1%, y que se lo dedique a mi hijo Daniel Lpez Martnez. Estoy seguro, como dira Gil de Biedma (Jaime, por supuesto), que no puede hacernos ningn dao y que, adems, a Alberto no le importa en absoluto. Gracias.

Tiene algn uso sensato y no hiriente el trmino locura? Existen lmites delimitados o zonas de penumbra acotadas entre racionalidad y locura?

El trmino locura tiene varios inconvenientes. Uno es que se consideraba estigmatizante. Probablemente, hoy, locura puede tener hasta connotaciones positivas cosa que no ocurre con trminos como psicosis o enfermedad mental. El otro inconveniente es, precisamente, que locura puede significar casi cualquier cosa, con lo que es un trmino poco adecuado cuando necesitamos ser precisos. Y para atender en condiciones a las personas que sufren trastornos mentales, necesitamos ser precisos.

En cuanto a los lmites entre los trastornos mentales y la salud mental, como los lmites entre la enfermedad y la salud en general, desde luego no son netos porque las sociedades definen en funcin de muchos factores lo que van a considerar enfermedad y lo que no. De hecho la definicin de estos lmites, y por tanto de los de la actuacin de los profesionales de la salud mental, es una de las tareas que habrn de acometerse en el siglo XXI. Pero, en esta polmica, los lmites entre la salud y el trastorno mental no se corresponden con los la racionalidad y la locura porque el trastorno mental slo en muy contadas ocasiones se traduce en una prdida de la razn.

Cmo puede definirse la enfermedad mental? Por qu mental? Qu es aqu la mente?

Podramos preguntarnos tambin que no es la mente o que es lo no mental. En realidad la distincin cartesiana entre res extensa y res cogitans, entre mente y cuerpo, lo que ha hecho es ponernos las cosas mucho ms difciles a la hora de entender no slo las alteraciones de la salud mental, sino al ser humano y a los seres vivos en general.

Deca Kraepelin, el que suele considerarse fundador de la psiquiatra moderna, que las enfermedades mentales son enfermedades que tienen sntomas mentales (independientemente de cual sea su causa). Un delirium, un estado confusional agudo, es un trastornos mental aunque su causa sea una intoxicacin, una alteracin metablica o un traumatismo. A principios del siglo XX, Kraepelin no crey necesario explicar en su tratado a qu se refera el trmino mental.

Hoy el significado del trmino nos parece mucho menos evidente. Los seres vivos lo son en la medida en la que son capaces de tomar noticia del ambiente en el que viven y de actuar sobre l de acuerdo con lo que perciben, para mantener su existencia. La experiencia de los seres vivos de un determinado nivel (por ejemplo un animal) resulta de la accin conjunta de los seres vivos de un nivel inferior (en ese caso, sus clulas) que constituyen su soma y orienta una accin en la que el organismo de nivel superior interacciona como una unidad con su ambiente. La mente sera el proceso por el que se organiza esa accin unitaria del organismo.

Lo que caracteriza al hombre como animal es el hecho de que se desenvuelve en un ambiente que en palabras del bilogo espaol Faustino Cordn es un ambiente trabado por la palabra. Dicho de otro modo, el ambiente de un hombre son los otros hombres, con los que se relaciona a travs de su conducta especfica, el lenguaje. Por consiguiente, su relacin con el medio se da necesariamente (o al menos en lo que tiene de especficamente humano) a travs del lenguaje. Vivimos una realidad construida en los trminos que el lenguaje nos permite y nos impone. De algn modo vivimos las historias que nos contamos. Y llamamos mente a ese escenario en el que aparecen los pensamientos, las intenciones, las emociones y las narrativas que los organizan de modo que podemos reconocernos como nosotros mismos y reconocer a los dems y al mundo en el que habitamos, dndoles un sentido.

Entonces, cundo podemos hablar propiamente de trastornos mentales?

Como psicoterapeuta me sirve pensar que hablamos de trastornos mentales en dos tipos de situaciones. En primer lugar cuando las narrativas con las que damos sentido a nuestra existencia no son tiles para la cooperacin con nuestros semejantes porque no son compartibles, como sucede con las de un paciente esquizofrnico que considera que los dems pueden leerle el pensamiento, que las ideas que le vienen a la cabeza han sido puestas all por otro o que cree saber a ciencia cierta las intenciones de los dems. Es lo que sucede con los cuadros que llamamos psicticos. En segundo lugar cuando dominan narrativas que producen un sufrimiento evitable, como las del paciente hipocondriaco, que no puede vivir sin la certeza de que alguna de sus sensaciones corporales no es signo de una enfermedad maligna. Son lo que se han llamado trastornos neurticos.

Pero el primer criterio no son tiles para la cooperacin con nuestros semejantes porque no son compartibles-, no es un criterio de difcil concrecin? Cmo podemos saber, sin error o desvaro, que las narrativas de tal o cual sujeto no son compartibles y que no son tiles para la cooperacin con sus conciudadanos si el sujeto no corrobora esa intuicin nuestra?

En la prctica no es muy difcil ponernos de acuerdo en que un sujeto delira (tiene creencias que, adems de no ser compartibles ocupan un lugar central en la organizacin de su modo de situarse en el mundo) o tiene alucinaciones (percibe cosas que los dems no percibimos), como, en la prctica, tampoco es difcil ponernos de acuerdo en que una u otra cosa estn teniendo consecuencias no deseables para l o para los dems en la convivencia con otros. Pero, desde luego, no hay un criterio duro. En ltimo trmino hablamos de alguien que est excluido de un mnimo consenso que consideramos necesario. Respecto al otro criterio, tampoco hay un criterio duro para determinar cuando un sufrimiento es evitable. Por eso hay una discusin sobre los lmites entre los trastornos mentales llamados comunes2 y la normalidad.

Por qu cree que la ciudadana tiene, digamos, tanto inters en estos temas? Por qu los medios de inculcacin de ideas, temas e informaciones suelen cultivar con tan poco pudor estas temticas?

La importancia que la salud mental ha tenido en el debate social ha sufrido variaciones muy importantes a lo largo del siglo XX. As, por ejemplo, la introduccin del psicoanlisis supuso una autntica conmocin en los inicios del siglo veinte, las aportaciones de los psiquiatras culturalistas fueron best sellers en los cincuenta, y la voluntad de descifrar el tipo de cuestionamiento de los usos sociales, que encerraba la locura, lo fue en los sesenta y setenta de la mano de los llamados antipsiquiatras, de los reformadores de la psiquiatra o de Michael Foucault y sus secuelas.

En los aos ochenta las referencias a la salud o los trastornos mentales fuera de los mbitos especializados pasaron e ser meramente marginales. A la sombra de las grandes revoluciones conservadoras, la atencin a la salud mental dej de ser considerada un desafo para el Estado del Bienestar o una fuente de inspiracin para el pensamiento crtico para ser contemplada nicamente como un potencial mercado en el que la industria podra realizar beneficios.

El pensamiento psiquitrico y la actividad de los psiquiatras se supeditaron entonces, sobre todo, a este fin. La salud mental dej de ser pensada como un logro difcilmente construido con el esfuerzo de las personas y las comunidades, para ser considerada un estado natural slo amenazado por alteraciones bioqumicas del funcionamiento cerebral que se esperaba que el desarrollo paralelo de las neurociencias pudiera explicar e incluso fotografiar gracias a los tambin impresionantes avances de las tcnicas de neuroimagen.

Los psiquiatras pasamos a ser prescriptores de frmacos, y, en todo caso, testigos y voceros de las bondades de los remedios que se disputaban el nuevo mercado.

Hablaba usted de Michael Foucault y sus secuelas. Qu secuelas son esas? No tiene usted acaso buena opinin de las intervenciones tericas de Foucault en este mbito?

No, no quiero decir eso. He sido un lector apasionado de Foucault. Textos como El nacimiento de la clnica o Historia de la locura en la poca clsica han sido importantsimos en mi formacin. Si tuviera algn reparo respecto a la obra de Foucault, no sera, desde luego, en sus contribuciones a ste rea.

Deca lo de las secuelas, sin nimo peyorativo, para referirme a autores como Robert Castel. De Castel tambin aprend muchas cosas. Castel, como Foucault, a mi modo de ver ha sabido mostrar magistralmente como los gestos cotidianos de la atencin a la salud mental reflejan los mecanismos del poder en las sociedades contemporneas. El problema en todo caso es que una cosa es que los reflejen y otra que jueguen un papel importante en sustentarlos. Sinceramente creo que el papel de la psiquiatra y la atencin a la salud mental en eso es bastante marginal. Y que, en buena parte, el entusiasmo con que algunos psiquiatras pretendidamente progresistas acogieron la idea tuvo que ver con que, aunque fuera en el reverso tenebroso, nos confera a nosotros una importancia que resultaba un consuelo frente a la modestia que nos impone da a da la realidad de la clnica. A mi me parece que al lado de la escuela, la televisin, la familia, la polica o la crcel, la psiquiatra resulta bastante prescindible para el mantenimiento del orden.

Y esa perspectiva de la que hablaba sigue siendo hegemnica

Aunque esta perspectiva instaurada en los ochenta siga siendo hegemnica, hoy, tenemos datos suficientes para sostener que ha resultado ser un fracaso: los remedios que se supona que iban a ser cada vez ms especficos para trastornos cada vez ms precisamente definidos, han resultado ser todo menos especficos. Recurdese que los ISRS, los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (cuyo paradigma es el Prozac), pretendan haberse convertido en la bala de plata que actuaba contra lo que se supona que era la alteracin especfica de la depresin, frente a la inespecificidad de los antiguos y tan baratos antidepresivos tricclicos. Hoy, los ISRS son el tratamiento farmacolgico de primera eleccin de la depresin, pero tambin del trastorno de angustia, de la ansiedad generalizada, del trastorno obsesivo compulsivo, de los trastornos de la personalidad, de los trastornos del control de impulsos y de otros muchos. Si tenemos en cuenta que, a la vez, a los antipsicticos responden los sntomas positivos de los pacientes esquizofrnicos, los delirios crnicos, los cuadros manacos, los sntomas psicticos de los trastornos mentales orgnicos y otros, quizs podamos pensar que, aunque slo fuera en consideracin de lo que podemos aprender de nuestro trabajo como clnicos prescriptores necesitaramos articular nuestras clasificaciones o, mucho mejor, pensar en la salud mental y los trastornos mentales sobre nuevas bases.

En los ltimos aos se han producido algunas seales de que existe una nueva preocupacin social por la salud mental y sus alteraciones al menos en lo que solemos llamar el mundo desarrollado. Sin hacer mencin a la proliferacin de instrumentos de autoayuda que pretenden responder a la necesidad subjetivamente experimentada por multitudes de preservar su salud mental. Si atendemos slo a las manifestaciones institucionales encontramos que la salud y los trastornos mentales han vuelto a ser motivo de preocupacin poltica al menos en Europa. Desde la Organizacin Mundial de la Salud, la Comisn Europea y el Consejo de Europa se han promovido nuevos e importantes documentos con directrices, en base a algunos de los cuales se han firmado en Helsinki acuerdos en los que se han comprometido los ministros de sanidad de la Unin.

Algunos gobiernos, como el britnico o los escandinavos, han incrementado los fondos dedicados a la atencin a la salud mental y han diversificado el tipo de recursos dedicados a ella de un modo muy significativo, tanto en lo que se refiere a la atencin a los trastornos graves como a los trastornos comunes.

La prestigiosa revista mdica The Lancet, ha dedicado una serie de artculos hacindose eco de todo lo anterior y proponiendo vas de actuacin a travs de una serie de artculos redactados por un llamado Lancet Global Mental Health Group, que rene a 38 expertos internacionales en el tema que se hacen eco del aforismo de la OMS de no hay salud sin salud mental.

Pero de estas informaciones apenas hay noticias en los media

Los medios de comunicacin de masas apenas se han hecho eco de estos movimientos. En los medios, en este momento, lo que aparecen son o secciones de autoayuda o noticias en las que el trastorno metal es tratado de modo absolutamente truculento, sobre la idea absolutamente falsa de que los enfermos mentales son peligrosos (los enfermos mentales graves cometen, en realidad, menos delitos violentos que los ciudadanos que no lo son) o de que los delincuentes de cuyos actos queremos distanciarnos son enfermos mentales, en lugar de simplemente malvados. Probablemente porque aceptar que la maldad existe en nuestra especia y en nuestra cultura, y buscarle una explicacin, es ms incmodo que atribuir sus efectos a causas que no tienen nada que ver con nosotros.

Djeme hacerle algunas preguntas sobre lo que acaba de sealar. Las dos primeras. Deca usted que si tenemos en cuenta que, a la vez, a los antipsicticos responden los sntomas positivos de los pacientes esquizofrnicos, los delirios crnicos, los cuadros manacos y otros quizs podamos pensar que necesitaramos articular nuestras clasificaciones, o pensar en la salud mental y los trastornos mentales, sobre nuevas bases. Sugiere usted entonces que los antipsicticos no son efectivos para la diversidad de casos tratados con ellos?

En absoluto. Precisamente lo que sabemos y por eso los utilizamos es que son eficaces. No dudo de la eficacia de los frmacos, sino de la utilidad de las clasificaciones. Entiendo que las enfermedades no son, como crean a finales del siglo XVII los primeros protopsiquiatras que fueron enviados por el directorio revolucionario a hacerse cargo de los hospitales de Pars, entidades existentes en la naturaleza cuya diversidad se iba a manifestar ante sus ojos, mediante la observacin, como la diversidad de las especies vegetales se haba desplegado ante los ojos de Linneo. Las enfermedades (todas, no slo ni especialmente las mentales) son constructos que nos sirven para predecir el efecto que pueden tener las actuaciones de los mdicos u otros sanadores sobre determinadas formas de malestar para los que una sociedad ha acordado conceder a quien lo sufre el rol de enfermo

Y sobre qu nuevas bases deberamos pensar entonces los trastornos mentales?

Precisamente sobre esa. Sobre su utilidad para guiar las actividades de sanacin. La medicina (como la arquitectura o la ingeniera) no es una ciencia, sino una tecnologa (Aunque como toda tecnologa pretenda tener un fundamento cientfico). Y su objetivo no es producir conocimiento sino producir un bien social (en este caso la salud.

Llamamos enfermedad a un estado involuntario e indeseable que produce un malestar frente al que una sociedad est dispuesta a articular un procedimiento que incluye exencin de obligaciones, provisin de cuidados especiales y actividades de sanacin (en nuestra cultura, mdicas) encaminadas a resolverlo o paliarlo.

Desde esta perspectiva, la determinacin de qu condiciones van a ser consideradas como enfermedad y cuales no, corresponde a cada sociedad. Por eso hay sociedades en las que determinadas condiciones que en otras son consideradas normales (y, a veces, incluso deseables) son consideradas enfermedades.

La delimitacin entre la enfermedad en general y lo que no lo es depende, segn esto, de una decisin que sera mejor entendida como poltica o, en todo caso, cultural que como resultado de una investigacin cientfico-natural.

La distincin entre enfermedades diferentes adquiere sentido en la medida en que sirve para poner en marcha distintos procedimientos y para hacer predicciones sobre cules sern los resultados obtenidos con estos. Los mayas saben qu deben hacer y qu cabe esperar que suceda con los espantos, y qu hacer con los males echados o el kakal ontonil, o ek tiol. Nuestras familias y nuestros mdicos saben qu deben hacer y qu cabe esperar que suceda con la varicela, y qu hacer con el sndrome de Down, la tuberculosis o los ataques de pnico. Por eso, aunque tengan el mismo agente causal, la varicela y el herpes zoster son enfermedades diferentes.

Segn este modo de ver las cosas, podramos decir que en nuestra cultura las enfermedades son constructos referidos a condiciones en las que un individuo experimenta un malestar, sobre el que existe un consenso en la idea de que debe ponerse en marcha un procedimiento que incluye la intervencin del sistema sanitario, y que permiten hacer predicciones sobre las actuaciones de los mdicos.

No hay especies morbosas escondidas en alguna parte de la naturaleza esperando a encarnarse en enfermos. No hay nada ms all de los enfermos. Es la accin de los mdicos y los resultados que se espera emanen de ella la que distingue unas enfermedades de otras. La aseveracin de que un enfermo es aqul que va al mdico, es ms que una tautologa. No hay nada de sorprendente en el hecho de que si queremos estudiar la epidemiologa de los trastornos mentales debamos resignarnos a que la definicin de caso psiquitrico deba hacerse en trminos de aquel sujeto que padece un malestar ante el que los mdicos indicaran un procedimiento de tratamiento o cuidados.

Si aceptamos esta hiptesis, lo lgico ser construir nuestra nosologa mirando ms a los condicionantes de la intervencin que a la observacin de los sntomas.

Puede precisar un poco. A qu se refiere con esta ltima afirmacin.

No es nada que no se haga en otras disciplinas mdicas que han extraviado menos su rumbo que la psiquiatra. Los cnceres de mama no se clasifican por la dureza o la proximidad a la areola del tumor. Se clasifican en grado I o grado n segn lo que la prctica indica que es la respuesta esperable a cada uno de los procedimientos disponibles para actuar sobre ellos. Y esa clasificacin permite determinar cul es el protocolo que va a aplicarse a un paciente dado y qu cabe esperar que suceda con l (qu parece ms probable a la vista de lo sucedido con otros pacientes similares). El pragmatismo de los cirujanos ha enseado a los onclogos a dirigir su pensamiento de la intervencin a los sntomas, ms que de los sntomas a la intervencin.

En psiquiatra sucede hoy exactamente lo contrario. Posedos por lo que a mi me gusta llamar la ilusin de Pinel (uno de estos prtotopsiquiatras a los que me refera antes) los psiquiatras se esfuerzan por observar los sntomas esperando que estos (convenientemente pasados por el cluster analysis) dibujen solos entidades para las que ya alguien (la industria farmacutica, quizs?) encontrar despus remedios apropiados. Los intentos de encontrar remedios cada vez ms especficos para cuadros cada vez mejor definidos han fracasado. Los remedios ms especficos (antes sealbamos el caso de los antidepresivos ISRS) han resultado aplicables para cuadros que no tienen relacin entre s en nuestras nosologas. Y esto no ha sucedido slo con los psicofrmacos. Es bien conocido el caso de Cristopher Fairburn, quien para proporcionarse una intervencin placebo manualizada con que comparar la terapia cognitivo-conductual de la bulimia nervosa decidi utilizar el manual de terapia interpersonal de Klerman para el tratamiento de la depresin. Lo que sucedi fue que, aunque la terapia cognitivo-conductual produca mejores resultados al terminar las 18 sesiones de tratamiento, los resultados a 6 y 12 meses de las pacientes que haban recibido terapia interpersonal (que seguan mejorando despus de terminada la terapia) eran incluso mejores. De este modo, Fairburn descubri (que no invent) la terapia interpersonal de la bulimia nerviosa. Algo parecido haba pasado antes con un antidepresivo como la clorimipramina.

Podemos congratularnos de tales descubrimientos. Pero, aunque nos sirvan para atender mejor a nuestros pacientes, lo que en definitiva muestran es que en nuestro trabajo como clasificadores no ha respondido a nuestras expectativas. Tendremos que plantearnos que enseanzas podemos extraer de ello.

Entonces usted cree que la investigacin se ha visto dirigida por este prejuicio.

La investigacin en el terreno de la psicofarmacologa se ha visto relativamente encorsetada por este prejuicio. En el terreno de las intervenciones psicosociales los efectos estn siendo devastadores. Guiados por esa idea se pretende organizar la investigacin sobre la eficacia de las intervenciones psicosociales (y, posteriormente, establecer su indicacin y su pago) a partir de las categoras delimitadas por los flamantes nuevos sistemas consensuados de clasificacin. Las diversas listas de psicoterapias empricamente validadas que han reunido diversos grupos (entre los que destaca la Asociacin Americana de Psicologa) estn configuradas de este modo, y tienen como epgrafes diversas categoras del DSM bajo las que figuran listados de intervenciones que generalmente comienzan con la expresin terapia cognitivo-conductual o terapia interpersonal y acaban con el nombre de la categora o de una subcategora.

Hasta que los grupos encabezados por Beck y Klerman (a cuya orientacin aluden estos prefijos), decidieron, a finales de los aos 70, someter su trabajo a la prueba del ensayo clnico aleatorizado, haba un consenso entre los psicoterapeutas acerca de que las categoras diagnsticas, tal y como las dibujaban las clasificaciones, no eran una gua til para el trabajo prctico con los pacientes. Hoy se han propuesto mltiples sistemas de constructos que s lo son, y que han conseguido, muchas veces a travs de un trabajo finsimo de investigacin, dotarse de un respaldo emprico. Pero la falta de correspondencia entre estos sistemas y las clasificaciones al uso hace difcil que este trabajo pueda pasar el filtro que la comunidad psiquitrica neopineliana se est organizando para imponer, bajo la bandera de la medicina basada en pruebas, a toda informacin que pueda llegar a sus miembros.

Que las enfermedades son constructos, deca usted, formas de malestar para los que la sociedad ha acordado conceder a quien lo sufre un rol de enfermo. No es esa visin muy idealista, muy sociologista? No olvida usted en demasa la determinacin de lo real? No se trata de defender que nuestras teoras son calcos de la realidad pero de ah a afirmar que la enfermedad es un constructo Jacques Bouveresse enfermar si le lee y le aseguro que no construir su enfermedad. No hay ah un salto epistemolgico excesivo? Por otra parte, qu sociedad es esa que acuerda tal cosa?

No creo que sea ni idealista ni sociologista, porque las construcciones sociales no se producen sobre el vaco. Por seguir con su ejemplo, lo que puede sucederle a Jacques Bouveresse (espero que no) o a cualquier otro, es que la emocin de indignacin a la que le mueva un texto ofensivo se traduzca en una estimulacin muy importante de su sistema autonmico que incluso puede a llegar a alterar de modo irreversible el funcionamiento o la estructura de alguna de las clulas que constituyen su soma (A esto Faustino Cordn lo llama enfermar de arriba abajo; enfermaramos en cambio de abajo arriba cuando el mal funcionamiento de algunas clulas por la accin de un txico, por ejemplo, impide que realicen su necesaria contribucin al surgimiento de nuestro organismo animal). Ahora bien, si decimos que esto es ponerse enfermo (y no endemoniarse, sentir que uno est en desacuerdo o simplemente encenderse de santa indignacin) es porque existe un consenso en llamar a eso enfermedad. Si esto es as a Bouveresse le darn la baja, entendern que no acuda a una conferencia que tena programada para hoy, su mam le llevar a la cama caldito y recortables y le prescribirn un tratamiento parte del cual pagaremos entre todos con nuestros impuestos.

Usted es presidente de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra? Qu es la neuropsiquiatra? Cul es la situacin de esta disciplina cientfica en nuestro pas?

El nombre de la asociacin es el que le pusieron sus fundadores en 1924, una brillantsima generacin de psiquiatras que se consideraban discpulos de Ramn y Cajal y que hicieron aportaciones en el campo de la neurologa y en el de la psiquiatra que eran dos disciplinas no bien diferenciadas. Hoy la asociacin lleva el subttulo de Profesionales de la Salud Mental y est constituida sobre todo por psiquiatras, psiclogos clnicos, enfermeros y otros profesionales de los que constituyen los equipos interprofesionales desde los que se realiza hoy la atencin a los problemas de salud mental.

Y cul es la situacin de la salud mental en nuestro pas? Cree que se ha avanzado en los ltimos aos?

En los ltimos treinta aos hemos pasado de un sistema que contemplaba el manicomio como una alternativa de atencin para los trastornos mentales graves y la desatencin o una caricatura de atencin para los trastornos mentales comunes (como la ansiedad y la depresin), a unos sistemas basados en redes complejas de atencin que integran mltiples dispositivos como centros de salud mental, unidades de hospitalizacin en los hospitales generales, hospitales de da, centros de rehabilitacin psicosocial, centros de da, comunidades teraputicas, alternativas de alojamiento protegido o formas de atencin domiciliaria En definitiva se estn ensayando alternativas que son nuevas. Y, desde luego, estn surgiendo nuevos problemas

En general, existe un acuerdo entre las comunidades autnomas (que son las que tienen las competencias en la atencin sanitaria) y con los organismos europeos sobre cul es el modelo de atencin que conviene desarrollar. Ese es el acuerdo que reflejan los documentos europeos a los que antes haca referencia y el que se plasma en la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, que se aprob en el 2006. El problema es que el grado de desarrollo de los distintos elementos del modelo es muy diferente en unas y otras comunidades autnomas y que, de hecho, existen importantes desigualdades en los recursos dedicados a la atencin a las personas con trastornos mentales y en las prestaciones que stos reciben en unas y otras comunidades.

Creo que el modelo basado en la atencin comunitaria es, sin duda preferible al modelo institucional y coercitivo que le precedi. A pesar de que, como le deca, con este se han generado problemas nuevos entre los que la psiquiatrizacin o psicologizacin de los problemas de la vida cotidiana y la ilusin de que el malestar corriente puede ser objeto de tratamiento en lugar de estmulo para actuar sobre el entorno, no es el menor. Como tampoco lo es el que la mejora de la salud se contemple sobre todo como una oportunidad para desarrollar un mercado y sus objetivos puedan acabar supeditndose al propsito principal de servir para realizar beneficios. O el de que, en pases como el nuestro el logro del objetivo de mantener en la comunidad a las personas con trastornos mentales graves se haga a costa del esfuerzo de unas familias que cada vez responden menos a ese modelo de familia tradicional que aunaba los recursos de tres generaciones en un esfuerzo colectivo del que todos se beneficiaban.

Malestar corriente? Qu entiende usted por malestar corriente? Por lo dems, dice usted, se contemple la mejora de la salud como una oportunidad para desarrollar un mercado y la realizacin de beneficios. Podra concretar un poco ms?

Me refiero al malestar, por ejemplo, que sigue a la muerte de un ser querido. Lo sano es experimentarlo. Precisamente lo morboso sera no sentir nada o sentir otra cosa.

En una economa de mercado como la nuestra la existencia de un malestar remediable mediante un producto que se puede vender es una oportunidad para realizar beneficios vendiendo ese producto. Y esa oportunidad es la que determina, a veces, el mayor inters prestado por la comunidad mdica a determinadas enfermedades. O la idea de que puede haber, por ejemplo, una suerte de uso cosmtico de los antidepresivos. Si alguien dice que se encuentra mejor tomando una antidepresivo Por qu no vendrselo?

Qu mejoras introducira usted en estos mbitos? Qu aspectos le parecen de ms urgente rectificacin?

Hay que pensar que el modelo por el que abogan los documentos a los que he hecho referencia, presupone el principio de que la salud mental, como la salud en general, es una responsabilidad comunitaria y es a la sociedad en su conjunto a la que le corresponde el esfuerzo primero por promoverla y prevenir su prdida, y, luego, por atender del mejor modo posible a las personas que no han conseguido mantenerla o sufren las consecuencias de su prdida. Es decir: nos remite, de algn modo, a una idea de estado del bienestar que est muy lejos de propuestas desrreguladoras que se han generalizado en el planeta bajo los dictados del Banco Mundial, el Fondo Monetario Intenacional u otras personificaciones del capital, y que han sido disciplinadamente ejecutadas por gobiernos que no siempre han sido conservadores (En Espaa las polticas que fueron desarrolladas en Estados Unidos e Inglaterra por Ronald Reagan y Margaret Tatcher fueron entusisticamente introducidas en nuestro pas por los gobiernos de Felipe Gonzlez). En la medida en la que el Estado del Bienestar amenaza con pasar a ser considerado como uno ms de los sueos extravagantes de los sesenta, el modelo sanitario y de atencin a la salud mental que era coherente con l, resultar insostenible.

Si obviamos lo anterior, hoy, podemos decir que en la mayor parte de las comunidades autnomas, el sistema tiene prcticamente todos o casi todos los elementos que debera tener. El problema fundamental es el de las dosis en las que los tiene. Berln, con no mucho ms de un milln de habitantes, tiene ms de tres mil plazas de alojamiento protegido para personas con trastornos mentales graves. El rea que yo dirijo en Madrid, con trescientos ochenta y cinco mil habitantes, tiene escasamente cuarenta. Tenemos una tercera parte de los psiquiatras o de los psiclogos clnicos que los pases escandinavos tienen por cada cien mil habitantes y entre veinte y cuarenta veces menos de enfermeros trabajando en la comunidad que los ingleses.

Hay que asumir que atender en las condiciones que hoy sabemos que son posibles a las personas que tienen trastornos mentales es caro. Seguramente no es ms caro que trasplantar hgados o caras o que poner prtesis de cadera o de rodilla. Pero es mucho menos lucido. Los avances de la ciruga ocupan las primeras planas de los peridicos. Que hoy (como ayer y como maana) tambin ha visitado alguien en su casa a un esquizofrnico que, de otro modo, estara llevando una existencia infrahumana en una institucin, en la calle o en la crcel no es noticia. Y menos en un momento en el que promulgar leyes que permiten encerrar sin ninguna garanta a seres humanos por el nico delito de haber nacido en otro sitio proporciona votos.

Tan desaprensivos, tan inhumanos ve usted a nuestros dirigentes polticos y a los directivos de los medios de (des) informacin?

En absoluto. No es una cuestin de maldad de los individuos, sino de irracionalidad de un sistema econmico y poltico.

Por lo dems, hablaba usted de visitas a casas de esquizofrnicos. Tambin de sus visitas a nuestras casas podramos aadir. Qu tipo de vida puede llevar un esquizofrnico? El trmino no engloba casos muy distintos?

Sabemos que muchos tipos de vida. Y que en buena medida cul de ellos van a llevar depende de los que hagamos para atenderlos.

Y, tiene usted razn, seguramente lo que llamamos esquizofrenias engloba condiciones muy distintas y, con toda seguridad, las personas a las que llamamos esquizofrnicos son tan distintas entres s como las personas a las que llamamos reumticos.

Conoce algn pas que quiz sea no un modelo pero s un lugar de referencia en la forma en que trata la salud mental y los enfermos?

Nosotros deberamos compararnos con los pases de nuestro entorno inmediato. En Europa, algunos gobiernos, como el britnico, han incrementado en los ltimos pocos aos, los fondos dedicados a la atencin a la salud mental de un modo muy significativo, poniendo en marcha programas por los que han visto la luz, adems de los importantes recursos que ya existan anteriormente, los equipos de tratamiento asertivo comunitario, los equipos de atencin en crisis o los equipos de atencin temprana. El 31 de julio de 2007, el ministro de sanidad de ese pas anunciaba la puesta en marcha de los primeros equipos del plan por el que el Servicio Nacional de Salud va a dotarse de los diez mil psicoterapeutas que calculan que son necesarios para ofrecer psicoterapia como tratamiento de rutina para pacientes con ansiedad o depresin. Y, esto ltimo, lo hacen porque, segn un informe de la London School of Economics, podrn pagarlos con lo que se ahorren en pensiones si, con su trabajo, consiguen reducir de media un mes la incapacidad laboral debida a esos trastornos en el Reino Unido.

Para la psiquiatra tienen algn inters las teoras y prcticas que surgen del psicoanlisis y de sus diferentes corrientes?

Histricamente, el psicoanlisis tuvo un efecto irreversible no slo sobre el modo de contemplar la salud mental y sus alteraciones, sino en el modo en el que nuestra sociedad noroccidental se contempla a s misma. La prctica del psicoanlisis tal y como fue concebida por Freud y como sigue siendo practicada por los psicoanalistas ortodoxos ocupa hoy, indiscutiblemente, un lugar marginal en la atencin a la salud mental y a sus alteraciones. Pero muchas de sus ideas y de sus descubrimientos son la base de los modos de hacer de los clnicos que trabajamos en el sector pblico tanto con personas que sufren trastornos mentales comunes como con pacientes graves. Y algunos de sus desarrollos se han visto confirmados por alguno de los descubrimientos de los neurocientficos que estudian el desarrollo, que, muy frecuentemente, han construido sus hiptesis en base a observaciones de los psicoanalistas.

Podra citarnos algn ejemplo de esta ltima consideracin?

El ms claro es el de los psicoterapeutas infantiles que han acabado produciendo los desarrollos de lo que se ha llamado la neurobiologa relacional, como Stern o Siegel (Cuyo libro sobre el desarrollo de la mente acaba de traducirse al castellano) que han podido encontrar lazos entre lo que sabemos del desarrollo y el funcionamiento del sistema nervioso central y los hallazgos de los tericos del apego o los de los que han estudiado los efectos de las experiencias traumticas sobre la salud mental.

Puede hablarse psiquiatra o sera mejor hablar de tendencias psiquitricas? Hay un paradigma dominante y aceptado en el seno de esta comunidad cientfica?

Puede hablarse de psiquiatra como puede hablarse de medicina o de arquitectura o de ingeniera de puentes. Hay un cuerpo de conocimientos y de prcticas sobre los que existen acuerdos y puntos de vista sobre cuestiones que nos se consideran bien resueltas o que son opinables, porque la psiquiatra, la medicina, la arquitectura o la ingeniera deben producir un producto que debe ser considerado til y aceptable por una sociedad que no es monoltica y cuyas necesidades cambian.

Los momentos en los que la psiquiatra y la psicologa eran un campo de batalla en el que se enfrentaban escuelas que partan de presupuestos incompatibles, hablaban lenguajes intraducibles y se proponan objetivos irreconciliables, pertenecen al pasado.

Ello ha tenido que ver con dos fenmenos que, a mi modo de ver merecen una valoracin diferente. El primero es que ha habido una suerte de movimiento integrador que nos ha obligado a los clnicos (movidos por la insatisfaccin de encontrar que los resultados conseguidos desde el dogmatismo de cualquier escuela no eran ptimos) a intentar incorporar los hallazgos de los de las otras escuelas, a cuestionar aspectos de la propia o a intentar pensar al margen de ninguna. Esto no slo se ha dado en el interior, por ejemplo, del campo de las psicoterapias. Se ha dado, a veces en los lmites con otras disciplinas, de modo que, por ejemplo, algunos de los ms recientes avances de la psicoterapia han bebido en hallazgos de los neurobilogos o los genetistas y en conversacin con ellos (Y al revs). Esto algo con lo que Freud soaba - me parece algo muy positivo.

A la vez, la corriente dominante de la psiquiatra se embarc en los ochenta en un especie de encarnacin para la profesin del pensamiento nico. Partiendo de la constatacin de que la existencia de que los psiquiatras de cada escuela y de cada pas unas veces utilizaban trminos idnticos para designar fenmenos completamente distintos y, otras, llamaban de forma diferente a los mismas cosas, la Asociacin de Psiquiatras Americanos por un lado y la Organizacin Mundial de la Salud por otro, se empearon en construir con un lenguaje comn unas clasificaciones de los trastornos mentales que los definieran con criterios operativos, sin emplear para ello constructos tericos que pudieran rechinarle a alguien y de modo que aplicando el manual, estuviramos seguros de que cualquier psiquiatra del mundo, perteneciera a la escuela que perteneciera, iba a utilizar el mismo trmino ante el mismo cuadro clnico. Esto dio lugar a los manuales llamados DSM y CIE.

Y qu papel juegan estos manuales psiquitricos?

Inicialmente ambos manuales pretendan servir para hacer estadsticas. Pero posteriormente, lo que debera haber sido un instrumento, se ha convertido en el organizador del pensamiento psiquitrico cuando no en la disculpa para evitar tener que pensar. Adems, las categoras diagnsticas sacralizadas por esos textos se han convertido en el eje de la actividad investigadora, construida sobre la idea de que para una de ellas debera existir un remedio especfico (lo que, como comentaba antes, ha resultado aproximarse muy poco a la verdad). Pero sobre esta base se ha construido un edificio cuyo resultado prctico ha sido que el pensamiento ha sido de algn modo expropiado a los clnicos, a los que los problemas les llegan resueltos por los gestores y la industria farmacutica que, por otro lado, dominan la formacin, distribuyen los fondos de investigacin y mantienen bajo control a las publicaciones, perpetuando el crculo.

Quines dice usted que dominan la formacin, las publicaciones y distribuyen fondos de investigacin? Las corporaciones farmacuticas? Los gestores polticos? Si es as, por qu se permite? Dnde est la autonoma y desarrollo libre y creativo del conocimiento?

Las corporaciones farmacuticas, los gestores polticos y las empresas que controlan el gran negocio de la produccin y la publicacin cientfica, como Thompson-Reuter, propietaria del concepto de factor impacto del que se valen nuestras universidades e institutos de investigacin para seleccionar los investigadores.

Insistiendo sobre lo anterior. Sugiere usted entonces a los profesionales de la salud mental que arrojen los dos manuales citados -el DSM y el CIE- al archivo de los libros intiles y/o malintencionados.

No exactamente. Y desde luego, no malintencionados. Estos instrumentos han cumplido un papel en la generacin de un lenguaje comn, til para muchos propsitos (administrativos, epidemiolgicos). Pero no idneo para otros, como el desarrollo de nuevos recursos teraputicos

Queda algo de la antipsiquiatra de los aos 60 y 70? Debemos seguir reivindicando la apertura de los centros psiquitricos, acaso su humanizacin? Cree que se cometieron excesos, que Laing o Basaglia, por ejemplo, politizaron en exceso un campo mdico?

La crtica que hicieron gentes como Laing, Cooper, Szazs, Goffman o Jervis (De quien tuve la primara noticia por una entrevista en El Viejo Topo) sirvi de motor a transformaciones que hoy son irreversibles, aunque para la psiquiatra acadmica estos sean hoy autores olvidados. Seguramente ha habido otros muchos factores que han contribuido a que esto sea as, pero hoy a nadie le extraa que los sistemas de atencin a la salud mental puedan prescindir completamente de algo parecido a lo que fueron (Y, lamentablemente siguen siendo en algunos sitios) los manicomios. Y las intervenciones familiares en pacientes psicticos, por poner un caso, aparecen como recomendadas en todas las guas de prctica clnica. En esto hay una deuda con esos autores como la que hay, en un campo ms general, con el mayo 68 respecto a muchas de las cosas que hoy consideramos normales en nuestra sociedad. Laing fue un psiquiatra brillante que recuper para el pensamiento psiquitrico tradiciones fructferas que se haban abandonado despus de la guerra mundial y que supo reconocer lo creativo de algunas aportaciones nuevas. Y un buen escritor.

El caso de Basaglia y Psiquiatra Democrtica en Italia es an menos discutible. Y no me parece que lo que hicieran fuera politizar el campo de la atencin a la salud. Lo que hicieron fue utilizar un instrumento poltico muy bien construido la Ley 180 que prohiba los manicomios y que hoy Berlusconi ha propuesto revisar para lograr un objetivo que no poda lograrse sin una intervencin de la poltica.

En la izquierda solemos poner mucho nfasis en aspectos ambientales y solemos percibir con ojos sesgados y odos pocos atentos los anlisis que apuntan a herencias genticas y afines. Cree que hay aqu error, desenfoque, ensoacin, confusin terica? Est o no est en los genes? Para ser ms concreto, un esquizofrnico nace o se hace? Es la sociedad la que nos enferma?

Debajo de ese sesgo hay el prejuicio segn el cul las intervenciones que podemos hacer sobre un determinado trastorno han de ser de la misma naturaleza (bioqumica o psicosocial) que su causa. Y a una cierta tradicin de izquierda, nos ha sido cmodo imaginar intervenciones en el entorno social, porque es lo que estbamos haciendo con otros propsitos en otros campos, y duro aceptar la resignacin que impondra suponer que las alteraciones de base eran inmodificables y venan marcadas por la naturaleza, porque pareca que uno empieza aceptando esto para las enfermedades y tiene que acabar aceptndolo para las diferencias de clase, o algo as. Pero la actitud a la que hace referencia, y este prejuicio subyacente, no son ms que eso, un prejuicio, un tic de los que, de hecho, han actuado como obstculos al pensamiento crtico.

Lo que hoy sabemos es, precisamente, que la interaccin entre lo heredado y lo adquirido es sumamente compleja. En congresos y publicaciones es muy frecuente encontrar genetistas fascinados con el descubrimiento del ambiente y psicoterapeutas con el de la gentica y lo heredado.

Por ponerle un ejemplo que ilustre esto: Los estudios de primates han proporcionado un modelo animal para trastorno borderline de la personalidad. En un artculo de 2005, sobre trastornos de la personalidad, el psicoanalista Glen Gabbard, considerado el principal vocero de la psicoterapia psicodinmica americana, nos resume algunos experimentos llevados a cabo con macacos Rhesus. Entre un 5 y un 10% de los macacos rhesus son propensos a la realizacin de piruetas peligrosas en las que se daan gravemente y exhiben desde antes de la pubertad conductas socialmente inadmisibles por la manada que les llevan a maltratar a los monos ms dbiles y arriesgarse imprudentemente con los ms fuertes. La presencia de este tipo de comportamientos parece estar en relacin con el metabolismo de la serotonina. Se ha detectado una relacin inversa entre las medidas del metabolito cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA) en lquido cefalorraquideo, y la propensin a estas conductas impulsivas. Sin embargo la propensin heredada parece modificarse con las experiencias de apego: los monos criados por madres muestran consistentemente una concentracin ms alta de este cido 5-hidroxiindolactico que los que se han creado entre coetneos y sin madre. El gen del transportador de la serotonina presenta variaciones en su regin promotora que dan lugar a dos alelos (variaciones) diferentes. El alelo corto confiere una menor eficiencia para la transcripcin a esta regin promotora, lo que se podra traducir en una disminucin de la funcin serotoninrgica. Sin embargo, como nos cuenta Gabbard, lo que las personas que han investigado con estos monos han encontrado es que los monos con el alelo corto no presentan diferencias en su concentracin de 5-HIAA con los del alelo largo si han sido criados por madres, mientras s lo hacen si han sido criados por coetneos. Paralelamente, los macacos con alelo corto exhiben muchas ms conductas agresivas que los del alelo largo si han sido criados por coetneos y esta diferencia no existe entre los criados por madres, que tienen ambos el mismo nivel de agresividad que los criados por coetneos con alelo largo. An ms llamativos son los resultados de un experimento en el que se pone al alcance de los monos una bebida alcohlica. De los monos criados por coetneos, los monos con el alelo corto muestran una mayor propensin que los otros a consumir mayores cantidades de alcohol. Sin embargo entre los criados por madres, los monos del alelo largo consumen ms alcohol que los del alelo corto, lo que parece que pondra de manifiesto que el alelo corto del gen del HTT podra determinar la presencia de patologa en los monos con una experiencia de crianza subptima mientras que podra ser adaptativo en monos con una crianza segura. Gabbard seala la importancia de estos hallazgos para la psicoterapia, ya que esta podra entenderse como una de las experiencias que modifican la expresin de los genes en la accin humana.

Pero usted est hablado de monos, de primates No habamos hablado del ser humano y de su singularidad lingstica por ejemplo?

Bueno: nosotros somos precisamente unos primates que tienen capacidad de hablar. Primates en los que, precisamente por eso, la relacin con el ambiente es an ms compleja y ms sometida a mediaciones.

De acuerdo. Prosiga, si le parece, con su anterior explicacin.

Por otro lado, la decodificacin del genoma humano ha sido, sin duda, un importante avance de los bilogos y abrir posibilidades de tratamiento, hasta hace poco insospechadas, para algunas enfermedades. Pero su comparacin con otros genomas paralelamente descodificados (de la mosca del vinagre al chimpanc), hace insostenible la ilusin, que no hace mucho hay quien proclamaba sin vergenza, de que, de algn modo, aquella cinta de ADN contena el destino del organismo que surga de la accin conjunta las clulas que la formaban. En un magnfico artculo publicado en 2005, el genetista Kendler criticaba algunos de estos mitos que los mdicos en general y los psiquiatras y psiclogos clnicos en particular, hemos asumido acerca de la gentica y, resituando en su lugar los conocimientos adquiridos en los ltimos aos, nos invita a volver los ojos al ambiente y, sobre todo a la relacin compleja y bidireccional entre ambos. Segn este trabajo, no es que an no sepamos cul es el gen de la esquizofrenia. Es que ya sabemos no slo que no hay un gen de la esquizofrenia, sino que si queremos entender el papel de lo gentico en la vida en general y en el enfermar en particular, tendremos que abandonar la ptica que Kendler llama preformacionista (segn la cual la vida no es ms que un desarrollo del contenido de los genes) y construir modelos complejos que permitan dar cuenta de la interrelacin de lo heredado con el ambiente (o, mejor, con el medio). Kendler nos plantea que quizs tenga ms sentido buscar un gen para algo como la bsqueda de novedad o la evitacin del dao, que hoy se consideran rasgos del carcter o del temperamento, y rastrear la interaccin de estos rasgos con los posibles ambientes en los que se pueda producir el desarrollo, que para una entidad como la esquizofrenia, entendida como una entidad morbosa existente en la naturaleza y que, de algn modo, se encarna en un paciente.

Djenme preguntar con palabras y pensamientos de otros. Habla usted de ambiente, de afectos, de entornos sociales, comunitarios. Cmo puede pensarse que esas condiciones intervengan en el desarrollo bioqumico de un individuo? No hay, nos guste o no, de forma muy constante, independientemente de los entornos sociales y afectivos, un 1 por 100 de esquizofrnicos, por ejemplo?

Porque lo que los tericos del desarrollo a los que refera antes lo que nos han enseado es que la experiencia modela el desarrollo del sistema nervioso central en su estructura y su funcionamiento haciendo que se expresen o no potencialidades heredadas. Probablemente las diferencias entre los entornos en los que viven los seres humanos que integran las sociedades contemporneas no son tan importantes como para producir grandes diferencias en la cantidad de personas que desarrollan cuadros esquizofrnicos y por eso la prevalencia de este trastorno es ms o menos del 1% en todos los pases (Hay quien ha dicho que la esquizofrenia es el precio que ha pagado la especie humana por el desarrollo del lenguaje). Pero tambin sabemos que el pronstico de la esquizofrenia (en trminos de calidad de vida) es mejor en las sociedades rurales que en las urbanas. Y que en estas es diferente segn cmo sean los sistemas de atencin.

Le cambio de tema. Por qu cree que tantos soldados (y tantos mercenarios) que intervienen en guerras, como la actual guerra de invasin de Iraq, necesitan tratamiento psiquitrico y psiclogo? Qu ocurre en sus mentes, qu pasa en sus almas?

Sabemos que determinadas experiencias que llamamos traumticas, caracterizadas por suponer un cuestionamiento de las creencias bsicas (que los dems no son malos, que el mundo es predecible) que nos permiten afrontar la vida cotidiana pueden alterar la salud mental. Tambin sabemos que la mayor parte de las personas que las sufren no quedan crnicamente alteradas. La metabolizacin de esas experiencias es ms fcil para personas que las viven en entornos que pueden conferirles un sentido. Los soldados o mercenarios, cuando las sufren vuelven a entornos en los que sus experiencias son extraas, no compartidas. Eso los hace ms vulnerables. El haber descrito las entidades clnicas en las que puede traducirse esa alteracin y el haberlas convertido en objeto de indemnizacin, paradjicamente ha hecho ms visible y ha aadido un factor ms para la cronificacin de estos trastornos.

Puede curarse una enfermedad mental? Cmo acta la qumica en estos casos? Qu cura cuando cura? Por qu en algunos enfermos son eficaces ciertos frmacos y en otros en cambio se necesita probar con otros medios?

Lo que llamamos trastornos mentales comunes, como los relacionados con la ansiedad y la depresin que pueden afectar alguna vez en la vida hasta una de cada cuatro personas, remiten con o (aunque sea ms lentamente) sin tratamiento. En los trastornos mentales graves, como la esquizofrenia o el trastorno bipolar, no hablamos de curacin pero su curso, y las consecuencias que tienen sobre la vida de las personas, mejoran enormemente con el tratamiento, que, hoy, generalmente, debe incluir un componente farmacolgico y un componente psicosocial.

En cuanto a por qu unas personas responden a unas medidas y otras no, lo que sabemos seguro, ms all de las ilusiones de lo que se ha llamado la medicina basada en la evidencia, es que los tratamientos no pueden ser caf para todos y que, como me gusta repetir cuando hablo de la formacin de futuros profesionales, si me dieran a elegir una sola capacidad a desarrollar por estos, elegira la de personalizar, la de adaptar la intervencin a las caractersticas particulares de cada paciente y su entorno.

Un enfermo mental puede llegar a vivir una vida, digamos, normalizada?

Hoy la recuperacin (ese reinsertarse en la vida normalizada) es el objetivo que se considera aceptable en la atencin a los trastornos mentales graves. Desde luego que la recuperacin puede exigir, en los trastornos mentales graves, como norma, la atencin de por vida. Pero la recuperacin es posible.

Cules son las principales tareas que realiza la Asociacin Nacional de Neuropsiquiatra que usted preside?

La Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra aun, desde su fundacin en 1924 su papel de sociedad cientfica con el de elemento de denuncia y lucha por la reforma del sistema de atencin a la salud y la enfermedad mental. En 1977 cuando una candidatura de izquierdas (formada por los psiquiatras que haban participado en los intentos de reforma que se produjeron en condiciones a veces de extrema dureza, en los ltimos aos del franquismo) desplaz a los psiquiatras que la dirigieron desde despus de la guerra, se convirti en una asociacin interprofesional, incorporando profesionales no psiquiatras, lo que dio lugar a que los psiquiatras desplazados, ms vinculados a los medios acadmicos, se agruparan en otra asociacin que se llama Sociedad Espaola de Psiquiatra. La AEN ha jugado un papel de impulsor crtico de las reformas que ha experimentado en los ltimos treinta aos el sistema de atencin a la salud mental. Hoy, la AEN, pretende mantener esas seas de identidad originales, manteniendo una independencia tanto de la industria como de la administracin. Frente a otras asociaciones profesionales se ha caracterizado por defender sobre todo el sistema de pblico de atencin a la salud y el modelo comunitario y ha hecho especial hincapi en la importancia de las intervenciones psicosociales, la necesidad de entender la atencin a la salud mental como un proceso que exige una actividad interprofesional y como un campo de enfrentamiento entre corporativismos. Y, sobre todo, pretende hacerlo manteniendo una actitud crtica. Ahora enfrenta el desafo de adaptarse a un marco europeo nuevo, en el que el papel de las asociaciones cientficas va a ser importante y muy distinto al tradicional. Y ello est requiriendo no poca imaginacin y esfuerzo en cuestiones como la delimitacin del campo de actuacin de los profesionales de la salud mental (Y por tanto de los conceptos de salud y trastorno mental), la generacin de criterios para la prctica clnica, la difusin de ideas y alternativas, la colaboracin con otras entidades como las asociaciones de usuarios y familiares, la proteccin de los derechos humanos y la lucha contra el estigma que an sufren las personas con trastornos mentales.

Como usted sabe, en la psiquiatra espaola de los aos cuarenta citemos al seor Vallejo Njera-, se diagnostic de locura el compromiso poltico republicano y rojo. Cmo pudo llegarse a una cosa as? Cmo un cientfico puede defender con ahnco, y con las consecuencias conocidas, una concepcin terica de esas caractersticas? Tan fuerte es la ideologa, el poder poltico, el fanatismo fascista?

No estoy muy seguro de que el Dr Vallejo Njera fuera exactamente un cientfico. Y, si me apura, le dir que sta (por mucho que sea estpida) no me parece de las cosas ms monstruosas a las que ha dado lugar el fanatismo fascista.



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