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Aumentar tamaño del texto Disminuir tamaño del texto Partir el texto en columnas Ver como pdf 05-11-2013

La salud de la poblacin y los comentarios de Ricardo Loewe

Jos A. Tapia
Rebelin


En un comentario titulado Ni Navarro ni Tapia, Ricardo Loewe arremete contra Vicente Navarro y contra m, acusndonos de pecados diversos. En lo que sigue, respondo a las crticas de Loewe en la medida que me corresponde.

Loewe comienza su alegato mencionando a diversos acadmicos que han investigado en temas de salud pblica y afirmando de seguido que la terca realidad ha demostrado lo muy alejada que est la academia de los movimientos y de las luchas sociales, aunque eventualmente pueda alumbrar el panorama. La frase es un tanto ambigua, como tantas otras cosas en el artculo de Loewe. En cualquier caso, me siento aludido en la medida en que me gano la vida trabajando en la academia, si llamamos as a las instituciones docentes y de investigacin. Ciertamente, la academia en conjunto est alejada de los movimientos y de las luchas sociales, pero eso no sirve en absoluto para descalificar a acadmicos en concreto. Por poner un ejemplo de alguien que se ha pasado la vida criticando al establishment y en ese sentido se ha vinculado claramente a diversas luchas populares, puede citarse a Noam Chomsky que, como lingista tiene una dimensin acadmica incontestable. Otro ejemplo sera Albert Einstein, que siendo el fsico acadmico por excelencia se posicion claramente a favor del socialismo en base a razonamientos que a mi juicio siguen teniendo el mismo brillo que tenan hace medio siglo.

Entrando en concreto al tema, dice Loewe que relacionar la salud con los niveles de la mortalidad es, adems de organicista, completamente insuficiente. Y adems tampoco la morbilidad (el cociente del nmero de enfermos sobre la poblacin) ni la letalidad (el cociente el nmero de muertos sobre el de enfermos de cierta enfermedad) nos sacan del apuro porque la salud se define tautolgicamente como bienestar, en tanto que la enfermedad y la muerte como recprocas malamente dan fe de ese bienestar. Cuntas muertes y cuntos enfermos hay, que no son registrados? Cuntos enfermos no dicen que lo estn, como todos los enfermos mentales durante la dictadura argentina, que no estaban tan locos como para decir que estaban locos? Es terrible que a estas alturas, Tapia sea tan organicista (como Navarro) que niegue aunque sea por omisin las enfermedades mentales.

Con estas afirmaciones, Loewe parece situarse muy por encima de los mortales comunes que, como quien esto escribe, estudian el fenmeno de la salud y se valen de instrumentos conceptuales desarrollados desde hace ya dcadas a partir de un anlisis concreto. Loewe me acusa de organicismo, sin decir qu es ese terrible pecado. Medir la salud por los niveles de mortalidad es insuficiente, afirma con contundencia, aunque sin dar razones. Como la morbilidad y la letalidad tampoco nos sacan del apuro, lo que Loewe parece sugerir es que no hay manera alguna de cuantificar la salud de la poblacin de manera mnimamente contrastable y decente. As decir que la salud de la poblacin francesa es mejor que la salud de la poblacin boliviana sera tan subjetivo como decir que como msica el jazz es mejor (o peor) que el flamenco. Adems, segn Loewe es tautolgico definir la salud como bienestar y por tanto, la enfermedad y la muerte como recprocas (parece que del bienestar) malamente dan fe de ese bienestar. Pero, por qu malamente? Si la enfermedad y la muerte son lo contrario de la salud, por qu no se puede medir la salud midiendo su contrario? Loewe parece ignorar que la investigacin social a menudo cuantifica un fenmeno por ese procedimiento, midiendo su opuesto. Por ejemplo, la cobertura educativa puede estimarse midiendo la proporcin de nios sin acceso a escuelas o el porcentaje de adultos analfabetos; la cobertura de abastecimiento higinico de agua puede medirse por la proporcin de hogares sin acceso directo a agua potable; y de forma similar, el nivel de cohesin social en un pas puede cuantificarse por la represin, medida por la proporcin de ciudadanos que est en la crcel (EEUU ha estado muchos aos en primer lugar del mundo en este indicador, seguido por Rusia). Todo esto son cosas relativamente sabidas en la investigacin social, de la misma manera que lo es estimar el nivel de salud por los niveles de mortalidad, a menudo expresados por el parmetro denominado esperanza de vida al nacer, que es simplemente un ndice inverso del nivel de mortalidad. Quiz para Loewe es solo de inters organicista indicar por ejemplo que la esperanza de vida al nacer en el 2011 fue de 80,1 aos en Dinamarca, 82,5 en Espaa, 80,9 en Grecia y Portugal y 71, 1 en Ucrania. Cifras como esas y otras que aparecen en el Cuadro 1 son la razn por la que se concluye por ejemplo que las muertes evitables son demasiado frecuentes en Ucrania y en Rusia. En otra medida, tambin sirven para mostrar que hay algo podrido en Dinamarca, si se compara este pas con otros pases europeos. As en 1970 la esperanza de vida al nacer de los daneses eran 73,5 aos, cuando la de los espaoles era de 72,9 aos, o sea la ventaja danesa era poco ms de medio ao. Cuarenta aos despus, en el 2011, Dinamarca est casi dos aos y medio por detrs de Espaa. En el 2011 Portugal tiene casi un ao de esperanza de vida al nacer ms que Dinamarca, mientras que en el 2000 Dinamarca estaba medio ao por delante de Portugal. Estas medidas organicistas pueden ser irrelevante para Loewe, pero no lo sern para quien tenga un inters serio en analizar la evolucin de la salud de la poblacin en esos pases.

Afirmar que una cosa est mal medida a menudo se usa para cuestionar la utilidad de las cifras correspondientes, pero, son o no tiles las cifras anteriores o mencionar por ejemplo que en 2011 la tasa de desempleo fue 7,6% de la poblacin activa en Dinamarca, 17,7% en Grecia, 6,6% en Rusia, 12,7% en Portugal y 21,6% en Espaa? Por supuesto que la investigacin seria ha de ir en muchos casos ms all de los nmeros, que a veces han de ser cuestionados porque estn tan mal medidos, o tan manipulados, que no sirven para nada. Pero si no es ese el caso, el escepticismo numrico solo es indicativo de una marcada penuria intelectual.

Loewe me acusa de ignorar por omisin las enfermedades mentales. La acusacin no se tiene en pie, ya que al usar la mortalidad total y las medidas de ella derivadas (como la esperanza de vida al nacer) como indicadores del nivel de salud de la poblacin se incluyen las muertes debidas a suicidios u otras causas directamente relacionadas con la enfermedad mental. Por ejemplo las muertes por cirrosis casi siempre se dan en personas con alcoholismo, que puede considerarse un trastorno mental. De hecho, medir la mortalidad total es una manera de obviar el difcil problema de cul es la verdadera causa de muerte en cada defuncin. Si una mujer diabtica que tiene problemas de alcoholismo y que reside muy alejada de servicios que puedan brindar atencin sanitaria muere por una pulmona en un posparto, cul es la verdadera causa de muerte?

Cuadro 1. Esperanza de vida al nacer (aos) en varios pases europeos desde comienzo de siglo al ao ms reciente disponible

Ao

Albania

Dinamarca

Espaa

Grecia

Portugal

Rumania

Rusia

Ucrania

2000

74.9

77.2

79.5

78.2

76.8

71.3

65.4

67.9

2001

77.2

77.3

79.8

78.6

77.1

71.3

65.3

68.1

2002

76.4

77.3

79.9

78.8

77.3

71.0

65.1

67.9

2003

75.8

77.6

79.8

78.9

77.5

71.3

64.9

67.8

2004

76.2

78.0

80.5

79.0

78.3

71.9

65.4

67.7

2005

.

78.4

80.4

79.3

.

72.2

65.4

67.3

2006

.

78.5

81.2

79.8

.

72.7

66.7

68.0

2007

.

.

81.2

79.6

79.2

73.3

67.6

67.7

2008

.

.

81.5

80.1

79.4

73.5

68.0

68.1

2009

.

.

81.9

80.3

79.6

73.6

68.8

69.7

2010

.

.

82.3

80.7

80.1

73.8

69.0

70.3

2011

.

80.1

82.5

80.9

80.9

.

.

71.1

Datos de la Oficina Europea de la Organizacin Mundial de la Salud (http://data.euro.who.int/hfadb/)

Loewe expone algunos datos que a su juicio son de conocimiento pblico (por tanto no hace falta dar fuentes ni referencias). Por ejemplo, nos dice que en 1973 los mdicos en Israel hicieron una huelga que dur un mes y durante ese tiempo, la mortalidad baj en un 50%. Un par de aos despus, un paro de dos meses hecho por mdicos en Bogot dej una reduccin de un 35% en muertes. Y durante una reduccin de trabajo de los mdicos en Los ngeles, el nmero de muertes baj en un 18%.

Al leer estos datos de conocimiento pblico (cuya procedencia yo desconozco, quiz Loewe est mucho mejor informado que yo en esta temtica) uno pensara que lo que Loewe sugiere es que la atencin sanitaria es causa de muertes y que cuando la prestacin de servicios mdicos cesa por una huelga del personal sanitario, la mortalidad disminuye, lo que sera indicativo de que la atencin mdica provoca ms muertes de las que evita. Pero no, no es as, Loewe nos saca de esa idea cuando de seguido afirma que es obvio que la salud mejora cuando los servicios estadsticos vinculados con la atencin mdica empeoran. As pues, lo que viene a decir Loewe es que la disminucin de la mortalidad en esos casos se debe a que no se registran las defunciones. Esto que Loewe no afirma, pero sugiere, es bsicamente una simpleza si se pretende hacerlo pasar como explicacin general de los cambios de la mortalidad (y de la esperanza de vida al nacer) en pases europeos. Hay acuerdo general de que en los pases miembros de la Regin Europea de la Organizacin Mundial de la Salud las muertes se registran debidamente y por tanto las tasas de mortalidad o las cifras de esperanza de vida al nacer son razonablemente comparables. Los registros de defuncin tienen muy poco que ver con las actividades mdicas, al menos en los pases que yo estaba discutiendo en mi artculo, y sugerir que la mortalidad puede bajar en una huelga mdica como consecuencia del subregistro de defunciones es un disparate que no vale la pena discutir.

Lo que es curioso, sin embargo, es que Loewe apunta a un fenmeno muy interesante que luego sale de su campo visual. La atencin mdica puede ser de hecho causa de muerte y, de hecho, lo es en muchos casos. En 1999 el Instituto de Medicina de EEUU (una institucin eminentemente acadmica) public un informe segn el cual cada ao se producen en EEUU unas 100,000 muertes causadas por malpraxis mdica, es decir, por errores en el tratamiento o en los procedimientos mdicos. Dado que en EEUU se producen anualmente unos dos millones y medio de defunciones, esta cifra que corresponde a un 4% de todas las defunciones no es ni mucho menos una gota despreciable en un ocano. De hecho, estudios ms recientes indican que el captulo que podra denominara defunciones iatrognicas, causadas por errores mdicos y por toxicidad de medicamentos prescritos con receta (causa de muerte que ha aumentado enormemente en los ltimos aos) compone la sexta parte de todas las muertes en EEUU. En los pases europeos donde la medicalizacin es menor, se hacen muchas menos cesreas y cirugas y la gente se atiborra menos de medicamentos probablemente habr tambin cifras importantes de mortalidad iatrognica, pero mucho menores.

Loewe aporta como dato esclarecedor que en Cuba hace ya rato que es insuficiente medir la salud a travs de indicadores de enfermedad y muerte, por lo que usan indicadores de crecimiento, estado nutricional y desarrollo de las potencialidades intelectuales y emocionales. Esto es muy llamativo, pues los investigadores cubanos que yo sepa siguen poniendo mucho inters en evaluar la salud de los cubanos usando los indicadores tradicionales de mortalidad general y especfica por causas. Lo digo por haber sido coautor con varios investigadores, algunos de ellos cubanos, de un estudio sobre la evolucin de la salud en Cuba durante el llamado periodo especial de la dcada de los noventa, en el que el cese sbito de la ayuda sovitica gener una situacin de importante desabastecimiento en el que, entre otras cosas, la poblacin cubana adelgaz considerablemente, tanto por la disminucin del ingreso calrico como por el aumento del ejercicio fsico provocado por la escasez de transporte. El periodo, curiosamente, se caracteriz por una disminucin intensa de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, diabetes y otras causas, aunque aument la mortalidad a algunas edades y hubo una epidemia intensa de una enfermedad ocular que se consider debida a la falta de vitaminas en la dieta.

Loewe, que no da muchas razones, incluye en su artculo algunas proclamas, por ejemplo una consigna que dice muy mexicana, a saber, La salud no se vende, la salud no se da, la salud se defiende con la lucha popular. Aade de seguido que el que la salud en las comunidades zapatistas haya mejorado notablemente, en tanto la de las comunidades vecinas siga siendo deplorable, est muy por debajo de mi horizonte. Esto es un poco insultante y refleja un engreimiento digno de mejor causa. Dudo mucho que Loewe tenga alguna idea de dnde se halla mi horizonte, de la misma manera que yo no tengo ninguna idea de dnde est el suyo.

Loewe termina su escrito afirmando que deja para otra ocasin el estado de salud de la poblacin sujeta a la tortura sistemtica como en el Pas Vasco o en Mxico y los gritos de ms de 130.000 ejecutados como parte del terrorismo de Estado. Loewe no dice a qu pas se refiere esa cifra de ejecutados. En un video reciente dice Julio Anguita que el dato, la cifra, la cantidad son elementos que dan solidez al discurso (y lo llevan ms all de la verborrea anticapitalista que no convence a nadie y que provoca la sonrisa de los reaccionarios). Pero obviamente, pero las cifras lanzadas al buen tuntn y sin referencias pueden ser verso (como dicen los argentinos). Por ello dar algunas cifras sobre la salud de la poblacin del Pas Vasco, ya que no tengo datos sobre la de Mxico. De hecho, a pesar de lo que insina Loewe, la salud de los vascos no parece ni mucho menos peor que la de la poblacin de otras partes del territorio espaol. Por ejemplo, segn datos para el ao 2011, la mortalidad general ajustada por edades fue en el Pas Vasco 463,3 defunciones por 100.000 habitantes, tasa que fue mayor que la de de la comunidad autnoma de Madrid, pero menor, por ejemplo, que la de Asturias, Galicia, Aragn, Cantabria o Extremadura, como puede verse en el Cuadro 2. En cuanto a mortalidad por suicidio, por citar alguna causa concreta que quiz pudiera estar relacionada con situaciones de tortura sistemtica a las que vagamente alude Ricardo Loewe, en el Pas Vasco en el 2011 hubo 6,4 suicidios por 100,000 habitantes, tasa que fue, por ejemplo, mayor que la de Cantabria, Extremadura, Rioja y Aragn, pero menor que la de Andaluca, Asturias y Galicia, como muestra el Cuadro 3.

Cuadro 2. Mortalidad por todas las causas, estandarizada por edades, por 100.000 habitantes, en varias comunidades autnomas espaolas, segn datos de la OMS

Ao

Andaluca

Aragon

Asturias

Cantabria

Extremadura

Galicia

Madrid

Navarra

Pas Vasco

Rioja

2007

598.4

505.8

561.9

531.5

557.8

536.8

472.7

471.3

508.0

498.9

2008

584.1

490.7

553.9

505.3

530.4

517.9

453.7

466.1

494.2

485.9

2009

563.5

482.5

540.1

491.5

534.3

514.6

439.8

443.0

484.1

452.4

2010

545.2

473.5

531.6

483.7

529.5

494.6

418.7

411.9

463.7

449.8

2011

541.1

469.6

522.6

477.5

506.5

487.7

413.0

422.9

463.3

448.4

Las polmicas son positivas para iluminar los problemas, pero para que sean productivas los argumentos han de plantearse claramente y han de darse razones slidas para defender las ideas. Lamentablemente, no me parece que en su artculo Ricardo Loewe haya hecho ni lo uno ni lo otro.

Cuadro 3. Mortalidad estandarizada por edades, por suicidio o lesiones autoprovocadas, por 100.000 habitantes, en varias comunidades autnomas espaolas, segn datos de la OMS

Ao

Andaluca

Aragn

Asturias

Cantabria

Extremadura

Galicia

Madrid

Navarra

Pas Vasco

Rioja

2007

7.8

5.9

8.1

2.2

5.6

8.8

2.3

9.0

6.5

4.5

2008

9.1

6.3

7.9

3.7

5.8

8.2

2.5

7.4

6.4

7.9

2009

8.3

6.6

8.0

4.7

5.9

9.5

2.2

8.1

6.3

7.1

2010

7.3

5.7

9.8

3.0

6.2

7.8

1.7

5.6

4.7

4.6

2011

6.9

5.2

8.2

5.4

5.2

8.4

1.9

6.7

6.4

5.4

Rebelin ha publicado este artculo con el permiso del autor mediante una licencia de Creative Commons, respetando su libertad para publicarlo en otras fuentes.



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